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close this bookEnfermería en Desastres - Planificatión, Evaluación e Intervención (1985; 419 paginas)
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open this folder and view contents1. Antecedentes y perspectiva histórica
open this folder and view contents2. Prioridades en la valoración rápida de las víctimas
open this folder and view contents3. Atención y selección en la escena del desastre
open this folder and view contents4. Toma de decisiones en una instalación en donde se atienden casos agudos
open this folder and view contents5. El paciente con traumatismos en el escenario del desastre
open this folder and view contents6. La mujer embarazada que sufrió traumatismos
open this folder and view contents7. Asistencia a las víctimas de radiación
close this folder8. Aspectos psicológicos de las situaciones de desastres
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open this folder and view contents9. Establecimiento y manejo de un albergue*
open this folder and view contents10. Enfermería comunitaria durante un desastre
open this folder and view contents11. Diseño y desarrollo de programas de enseñanza para casos de desastre
open this folder and view contents12: Planificación de simulacros, de situaciones con saldo masivo de víctimas
open this folder and view contents13. Planificación contra desastres: Valoración y empleo de recursos comunitarios
open this folder and view contents14. Planificación para casos de desastres y otros aspectos administrativos en situaciones masivas extremas
open this folder and view contents15. Implicaciones legales de la práctica asistencial en un desastre de grandes proporciones
View the documentApéndice A: Manejo de materiales peligrosos en un desastre
 

Etapas de un desastre

Las etapas del desastre señaladas en todo el libro están claramente definidas en el capitulo 1: preparación previa a la calamidad, etapa de alerta, impacto, emergencia y recuperación. En la tabla 1-2 está descrita cada etapa de acuerdo a las actividades que surgen durante ésta. Conviene consultar dicha tabla, pues los aspectos psicológicos de una de ellas se describen en los apartados siguientes de este capitulo.

Recuerde que algunas veces las etapas se superponen, o en otras ocasiones puede no presentarse una de ellas, como la de alerta previa. En los comentarios siguientes, referentes a las reacciones psicológicas y posibles estrategias de intervención, algunas de las etapas se superponen según la aplicación de los principios generales de enfermería psiquiátrica. Los principios tratan de ser más generales que todos los incluidos, puesto que se orientan a técnicas de valoración e intervención adecuadas para todas las enfermeras (sea cual sea su especialidad) que se encuentran en una situación de desastre o acuden a ella.

Preparación previa al desastre y etapa de alarma

Es triste señalar que las dos etapas mencionadas frecuentemente no se presentan. En estos casos surgen las reacciones psicológicas mas graves. En las situaciones de catástrofe mencionadas, la falta de recursos, de planificación, de prevención, de capacitación, de suministros y de preparación general y psicológica, despierta sentimientos devastadores de impotencia y desesperanza. Si se añade a lo anterior la falta de un sistema de alerta, el impacto que esto causa en la persona, será catastrófico.

La preparación previa al desastre es una actividad en la que deben intervenir diligentemente todas las personas que intervienen en un sistema de salud, es decir, a nivel personal y profesional. Es una de las formas más eficaces de atenuar los efectos que provoca una catástrofe en nosotros, nuestra familia, y los socorristas que pueden acudir a brindar auxilio.

La capacitación y el adiestramiento por medio de simulacros constituyen una preparación excelente para afrontar un desastre, si se efectúan en forma organizada, planeada y programada regularmente. Estas prácticas constituyen medios estupendos para "sensibilizar" a personas y grupos frente a un desastre, y revirtiendo así en gran medida el pánico que pudiera surgir. Cuando una situación está bien ensayada, naturalmente se afronta con un sentido elevado de competencia y confianza. En forma local, programas de este tipo pueden diseñarse con peligros reales, tomando en consideración a la comunidad. Por ejemplo, una comunidad establecida alrededor de un gran aeropuerto puede realizar sus simulacros representando un gran choque irreal de aviones en un área de la comunidad. Otra comunidad cercana a una presa o río importante puede efectuarlos simulando una inundación, y así sucesivamente (véanse los capítulos 12 y 14 para la planificación y práctica de estas actividades).

La finalidad principal de tales simulacros, desde el punto de vista psicológico incluye:

• aumentar la conciencia del peligro.
• facilitar la desensibilización psicológica
• incrementar la confianza en las capacidades de actuar y de afrontar la situación
• Disminuir la incidencia y la magnitud de reacciones psicológicas negativas, como rechazo, pánico y choque

Las etapas previas al desastre y de alerta suelen constituir un momento en el que las personas sin preparación sienten una ansiedad de cierta magnitud. En su forma leve, dicha ansiedad suele ser dominada por diversos mecanismos subconscientes de defensa. Por lo general, las personas inclusive niegan que exista la posibilidad de un desastre ("nunca me ocurrió a mi"); desarrollan una actitud fatalista ("es inevitable y no puede hacerse nada al respecto") o utilizan racionalizaciones para convencerse a si mismas de que el desastre no se presentará ("en este sitio no ha habido un terremoto en los últimos cincuenta años, de tal forma que las posibilidades de que acaezca disminuyen con cada día que pasa").

Las acciones y las reacciones en la etapa previa al desastre, comúnmente varían de la inactividad y la apatía, a la ansiedad leve (y el "ideal" de planificación y preparación queda en un punto intermedio), la hiperactividad y la ansiedad que aumenta los niveles de pánico son más características de la etapa de alerta. Es importante recordar que muchos desastres como sismos, tornados y accidentes de transporte, normalmente no tienen una etapa de alerta previa.

Cuando se da la señal de alerta, las personas y los grupos sin preparación a menudo sienten pánico, y solicitan desesperadamente información de cómo sobrevivir al desastre que se avecina. El miedo intenso durante este lapso suele acompañarse de pérdida del control y una conducta irracional de escape. Irónicamente, la huida puede ser la mejor técnica para sobrevivir, en algunas situaciones. Sin embargo, es importante que las personas escapen en la dirección apropiada y utilicen su criterio para decidir si huyen o buscan refugio. Al tomar esta decisión hay que considerar el tiempo necesario para ello y la naturaleza del desastre.

Más aún, durante la etapa de alerta la responsabilidad suele recaer en los líderes y las autoridades que son consideradas como "figuras paternas". Dicha conducta puede canalizarse simplemente al dar instrucciones muy autoritarias e información explícita referente a asuntos como evacuación, desplazamiento hacia los refugios y demás.4

Las estrategias de intervención durante la preparación previa al desastre, la etapa de alerta deben estar orientadas a la capacitación y actividades que se acerquen a la realidad. Se busca con todo ello, disminuir el rechazo, de modo que los ciudadanos puedan movilizarse y protegerse por si mismos. Proporcionar información concerniente al tipo, la fuente, y la magnitud del peligro, así como los planes de evacuación, si así conviene. Los líderes competentes deben comprender los aspectos relevantes del inminente peligro, y transmitir las medidas defensivas o evasivas apropiadas que deben ponerse en práctica. Entre los factores significativos que modifican la intervención en este momento están el grado de planificación y preparación previa, y la eficacia de la red de comunicaciones.

Impacto y emergencia

Los instintos de supervivencia aparecen fundamentalmente en las etapas de impacto y de emergencia en un desastre; el salvar nuestra propia vida y la de los seres queridos adquiere la máxima importancia. La investigación realizada por el médico canadiense J. S. Tyhurst5 indica que 12 a 25% de las víctimas se encuentran tensas y excitadas, aunque pueden actuar eficazmente, y a menudo están demasiado ocupadas como para preocuparse. Por otro lado, 75% están pasmadas, asombradas y abrumadas. La reacción anterior se conoce como "síndrome de desastre"6: falta de emociones, inhibición de la actividad, docilidad, indecisión, falta de sensibilidad, conducta automática y manifestaciones fisiológicas de temor. El porcentaje restante (0 a 12%) presenta un comportamiento totalmente inapropiado, ansiedad, reacciones histéricas y psicósis. importante destacar que estas últimas reacciones son raras, a pesar de que la creencia popular, y los medios de comunicación indican lo contrario.

Las cifras muestran que gran parte de las reacciones inmediatas a un desastre están acompañadas de algún signo de perturbación emocional. Casi todas estas respuestas son transitorias y las víctimas se restablecen espontáneamente con las medidas de apoyo. La flexibilidad es la mejor regla empírica en este lapso en que las reacciones son transitorias y cambiantes.

Inmediatamente después de la etapa de impacto y durante gran parte de la etapa de emergencia, las tareas y la experiencia médicas están dirigidas apropiadamente a salvar vidas. Las necesidades psicológicas suelen ocupar una prioridad más baja o se posponen para un momento ulterior. La investigación sugiere que el simple tratamiento de apoyo en el momento más temprano posible después del impacto, suele evitar o atenuar las perturbaciones psiquiátricas que pueden surgir durante la fase de recuperación.2,4-6

En el sitio del desastre, en los albergues o en los primeros puntos de selección, tanto los trabajadores, los profesionales como los voluntarios deben percatarse que el apoyo brindado a base de la sola compasión humana y sentido común, constituye una de las mejores medidas preventivas para los pacientes con problemas psicológicos. Algunas de estas medidas pueden llevarse a la práctica sin necesidad de capacitación especial:

• Facilitar la unidad de las familias, en especial de los niños con sus padres.
• No dejar solas a las personas amedrentadas o lesionadas; asignar a otro superviviente para que permanezca con ellas o colocar a la gente en grupos.
• Asignar tareas significativas o actividades con un propósito determinado para mantener a las víctimas ocupadas y que mejoren su autoestima.
• Brindar calor, alimento, refugio y reposo.
• Conservar una red adecuada de comunicaciones para evitar rumores que despierten conductas irracionales e impulsivas.
• Emprender acciones de liderazgo, es decir, señalar a alguna persona para que dé instrucciones y tome las decisiones.
• Instar a las víctimas a desahogar verbalmente lo que experimentan, colocándo las en grupos para que compartan sus sentimientos y se apoyen mutuamente.
• Aislar a cualquier persona que demuestre pánico o conducta histérica, pues sus emociones pueden ser contagiosas; alguien debe permanecer con ella hasta que se cuente con personal profesional que la valore e intervenga.

Cuando estas medidas de apoyo tan simples no son útiles o cuando la persona es víctima de algún daño físico y psicológico que la coloca dentro de un sistema de tratamiento, habrá que hacer una intervención rápida, por medio de una valoración de la situación, lo más exacta posible. Es importante hacer un interrogatorio rápido para identificar a la persona, conocer los datos generales de su familia y saber lo que ocurrió. El recuadro 8-1 aporta un formato sencillo para documentación y valoración.

Al valorar las respuestas psicológicas a un desastre tenga en mente la singularidad de cada persona. Los factores expuestos en los comienzos de este capitulo como: datos demográficos, experiencias previas en la vida y raíces culturales, todos ellos determinaciones importantes en la respuesta individual ante esta situación. No existe una forma adecuada o inadecuada de reaccionar ante un desastre. El tipo de respuesta puede clasificarse de acuerdo a las categorías generales como las que se muestran en la tabla 8-1; sin embargo, es importante no generalizar excesivamente, y considerar los aspectos individuales de la respuesta durante la valoración y la planificación de las intervenciones

RECUADRO 8.1 Forma Abreviada para la Valoración de la Salud Mental

Fecha _________Hora___________

Localización (refugio, instalación, etc.)__________

Nombre__________________________________

 

Apellidos

Nombre de Pila

 

Permanente

Dirección________________Temporal__________________

Calle Ciudad Barrio Municipio

Sexo__________Edad________Fecha de Nacimiento_______Nivel de Estudios_________

Estado Civil _____________Ocupación____________Pariente más Cercano____________

 

Dirección____________

Problema o situación motivo de la valoración: (Incluir las propias palabras de la víctima con las que describa su percepción de la situación)

Descripción de las pérdidas (propiedades, familia u otras)

Pérdidas concomitantes (ocurridas en los últimos doce meses)

Salud general antes del desastre (incluya enfermedades o trastornos espécificos)

Medicamentos actuales (bajo prescripción médica o sin ella)

¿Consumo de alcohol?________¿Tabaco?_________¿Drogas?_________________

(Señale la cantidad y frecuencia)

Capacidad para afrontar un hecho ("¿Cómo superó las crisis en apocas pasadas?")

Valoración: Breve resumen de hallazgos/descripción del paciente

Destino

 

Nombre y Cargo

La enfermera debe evaluar a las víctimas con la mayor rapidez y exactitud posibles. De ser factible, hay que ubicar a algunas personas para acompañar a la víctima, ya que pueden auxiliar brindándole apoyo emocional. Es importante conocer las fuerzas de cada damnificado y canalizarlas hacia una conducta constructiva que ayude a los demás y disminya la ansiedad. La confianza debe ser directa y hay que evitar expresiones de lástima y simpatía Haga que las personas con problemas o lesiones físicas estén lo más cómodamente posible aconstándolas, manteniéndolas calientes y proporcionándoles alimentos (si no están contraindicados). Ínstelos a hablar y desahogar sus sentimientos.

Los factores notables que ayudan a aliviar la angustia durante esta etapa son semejantes a los de las etapas anteriores. La comunicación y mando adecuados son 8-1.) La experiencia pasada con crisis y el haber afrontado con éxito un hecho previo son útiles para calmar las tensiones de este periodo. Las creencias culturales y religiosas, junto con el apoyo básico de la familia, fortalecen a los pacientes. Para muchas personas las reacciones surgidas en esta etapa suelen ser transitorias, y el restablecimiento es espontáneo.

Fase de recuperación

En las etapas previas como las de impacto y emergencia se demostró que gran parte de la intervención conveniente puede lograrse con el apoyo de los miembros de la familia, los voluntarios o los profesionales en los cuidados de la salud sea cual sea su especialidad. Los trabajadores especializados en salud mental, como psiquiatras, enfermeras psiquiátricas, psicólogos y trabajadoras sociales, intervienen grandemente en sus papeles de consultores y supervisores se ven directamente involucrados con las víctimas que muestran las reacciones más graves y requieren de atención especializada.

TABLA 8 - 1 Tipos generales de reacciones ante desastres: Valoración e intervención

Tipo

Valoración

Intervención

Reacción normal o más común

Ansiedad leve (desconsuelo etc.)
Síntomas gastrointestinales(náuseas, vómitos y diarrea)
Diaforesis
Micción frecuente
Temblores o tensión muscular
Palpitaciones o taquicardia Hiperpnea

Administre las siguientes medidas de apoyo:
• actividad e identificación por grupos
• Comunicación abierta con un escucha empática
• Información
• Liderazgo
• Alimentos calientes y reposo Participar en actividades con alguna finalidad útil.

Reacción depresiva

Inmovilidad
Mutismo
Sentimiento de vacío
Expresión verbal de un sentimiento de "insensibilidad" hacia los hechos

Establecer una armonía
Instar al desahogo de emociones
Escuchar de forma empática
Aceptar como legítimos los sentimientos
Participar en tareas sencillas y rutinarias
Proporcionar alimentos calientes, bebidas o un cigarrillo Evitar la conmiseración excesiva; administración de sedantes y decir a la víctima "quítate de la cabeza tal cosa"

Reacción psicosomática (síntomas físicos provocados por una reacción psicológica)

Reacción de transformación (parálisis parcial sin causa física, incapacidad para utilizar alguna parte del cuerpo)
Náuseas y vómitos extremos

Poner cómodas a las víctimas Percatarse de sus propios sentimientos
Mostrar interés en la víctima como persona
Tratar de hallar algún trabajo sencillo para desviar la atención de la víctima de los síntomas y de la situación
Evitar la ridiculización o la culpa; indicar a las víctimas que no tienen nada malo y prestar atención a sus síntomas

Reacción de ansiedad

Conversación rápida y continua
Presta poca atención
Uso inapropiado del sentido del humor
Deseo de rebatir cuanto se le dice
Hiperactividad física

Instarlo a que se desahoge Asignar tareas que requieran actividad física
Supervisar de cerca Proporcionar alimentos calientes, bebidas o un cigarrillo Evitar la sedación, discutir con las víctimas o señalarles que no deben sentir lo que sienten

Reacción histérica (poco común)

Intentos de huida a ciegas Llanto o gritos incontrolables Deterioro grave del juicio y el criterio
Intentos irracionales por abandonar el área Carreras incontrolables y sin sentido alrededor de la zona

Aislamiento; puede ser contagio so en un grupo
Trate con amabilidad y empatía firmes
Consiga asistencia en caso necesario
Ofrézcale comidas o bebidas calientes
De ser posible evite el uso de sujeción brutal o fuerza física. No intente hacer reaccionar al paciente (arrojarle agua, abofe tearlo u otras medidas). Evite el uso de sedantes, excepto como último recurso.

Durante la etapa de recuperación, el sistema de la atención de la salud mental juega un papel muy importante. Esta etapa continúa por meses después del desastre y para muchos, quizá se prolongue por el resto de su vida. Afloran las tensiones sociales e individuales mientras se experimenta totalmente la realidad de lo que significó el desastre en términos de pérdidas. Como McLeod señala, "sin auxilio psicológico las alteraciones emocionales pueden continuar indefinidamente".7

En este momento los mecanismos de defensa del yo como rechazo y represión (que también prevalecen en las fases previas) son sustituidos por pena, depresión, ira, culpa, neurósis postraumáticas, enfermedades psicosomáticas y un incremento en el número de enfermedades físicas. Las reacciones en este punto son similares a las definidas en la psiquiatría como: ansiedad y estados depresivos.

En desastres es frecuente experimentar el fenómeno de "ascenso y caída de la utopía postdesastre". La tendencia inicial después de una catástrofe es a dar generosamente y aceptar sin límites, pero pronto surgen sentimientos de hostilidad, avaricia, independencia, sospecha, envidia y competencia.6

Los supervivientes se sienten agradecidos por estar vivos, pero a menudo sienten ira y pueden expresarla de forma individual o colectiva. La ira puede estar dirigida a personas o grupos, por ejemplo, grupos étnicos minoritarios, los que tienen éxito en los aspectos financieros, líderes cívicos, personas que suministran atención o el gobierno. Este tipo de chivo expiatorio sirve para liberar sentimientos reprimidos, pero también puede culminar en sentimientos de culpa.

La culpa es un sentimiento prevalente en la etapa de recuperación. Las víctimas pueden sentir "culpa por haber sobrevivido" al percatarse de que todavía están vivas mientras que otros ya murieron, o que sus lesiones fueron menores que las de los demás. Algunos se preguntan si hubieran podido hacer más para rescatar a los que perecieron, y por ello, se sienten culpables de no haber intensificado sus esfuerzos. Otros sienten como si hubieran sido castigados o incluso fueran responsables del desastre. La culpa algunas veces motiva a las personas al heroísmo, en un intento por liberarse de sus sentimientos de culpa.

La pena por los objetos y seres queridos que perdieron es un proceso largo. A escala masiva puede comenzar con la incineración y el entierro de un gran número de víctimas. Este tipo de entierro puede ser traumático para los supervivientes que no pueden guardar luto hasta que sepan por medio de la identificación que su ser o seres queridos realmente están entre los muertos. No es raro que los familiares se pasen días buscando los cadáveres de las víctimas entre los escombros.

Durante este periodo de reconstrucción y recuperación, debe surgir un nuevo equilibrio en las relaciones familiares y sociales (recuadro 8-2). Las alteraciones en actitudes, valores y estado de ánimo cambian la forma en que las personas establecen relación mutua. El estilo de vida también cambia para muchos cuyo nivel económico es menor del que tenían antes del desastre.

CUADRO 8-2 Ejemplo de un caso

En enero de 1982, una tormenta insólita inundó la costa de California por la noche, con 50 cm de precipitación pluvial. De las montañas descendió una corriente de lodo y agua que arrasó hogares y establecimientos comerciales del condado de Santa Cruz. Los residentes despertaron para enterarse de que 22 personas habian muerto, que mas de 100 familias no tenían hogar, y que otras 3 000 casas se encontraban seriamente dañadas. Después del choque inicial, de la negación y la euforia por conservar la vida, muchos supervivientes descubrieron que el recuperar el equilibrio emocional era tan difícil, como limpiar el lodo y el agua de sus hogares.

En el término de varios días de la inundación, se puso en marcha un programa modelo para dar atención a la salud mental de las víctimas. Se estableció el proyecto COPE (Counseling Ordinary People in Emergencies) para brindar asesoramiento inmediato a los damnificados.7

COPE coordinó los servicios de voluntarios de más de 100 profesionistas particulares en salud mental, con los recursos de los gobiernos federal y local. Cientos de residentes recibieron los servicios de esta organización de auxilio. Durante más de un año después de la calamidad, se proporcionó asesoramiento individual y en grupo sin costo alguno a todo el que lo solicitara. El reporte final de la organización describió reacciones clásicas en todos los tipos de desastre: aflicción, culpa, ira, depresión, ansiedad, vulnerabilidad y problemas para relacionarse con los demás.

Los organizadores de COPE se percataron de que la mayor parte de las víctimas nunca habían buscado atención para la salud mental. Dado que no había la posibilidad de que solicitaran auxilio, los orientadores continuaron presentándose a prestar sus servicios en escuelas, refugios, iglesias, centros de atención diurna y oficinas de auxilio gubernamentales. Los terapeutas desempeñaron sus tareas como profesionales en salud mental e intervinieron en todos los aspectos de la operación de auxilio. Por ejemplo, al organizar seminarios referentes a los preparativos para casos de desastres, con los cuales, además de brindar un valioso servicio de enseñanza, las sesiones también constituyeron un foro natural para comentar y exponer las reacciones psicológicas ocasionadas por el desastre de una forma no amenazante. La respuesta de la comunidad fue excepcionalmente positiva y se ha citado a dicho programa como un modelo para que lo sigan otras comunidades.

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