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close this bookEnfermería en Desastres - Planificatión, Evaluación e Intervención (1985; 419 paginas)
View the documentColaboradores
View the documentPrólogo
View the documentPrefacio
open this folder and view contents1. Antecedentes y perspectiva histórica
close this folder2. Prioridades en la valoración rápida de las víctimas
View the documentEl reto de la atención de enfermería en desastres
View the documentValoración inmediata de la víctima
View the documentSegunda valoración
View the documentRecolección y registro de datos
View the documentValoración continua
View the documentErrores y precauciones
View the documentReferencias
View the documentApéndice 2-A: Revisión inicial: Exploración de funciones vitales en 90 segundos(vías respiratorias ritmo respiratorio circulación)
View the documentApéndice 2-B: La valoración secundaria: Revisión de pies a cabeza en un lapso de 3 a 5 min
open this folder and view contents3. Atención y selección en la escena del desastre
open this folder and view contents4. Toma de decisiones en una instalación en donde se atienden casos agudos
open this folder and view contents5. El paciente con traumatismos en el escenario del desastre
open this folder and view contents6. La mujer embarazada que sufrió traumatismos
open this folder and view contents7. Asistencia a las víctimas de radiación
open this folder and view contents8. Aspectos psicológicos de las situaciones de desastres
open this folder and view contents9. Establecimiento y manejo de un albergue*
open this folder and view contents10. Enfermería comunitaria durante un desastre
open this folder and view contents11. Diseño y desarrollo de programas de enseñanza para casos de desastre
open this folder and view contents12: Planificación de simulacros, de situaciones con saldo masivo de víctimas
open this folder and view contents13. Planificación contra desastres: Valoración y empleo de recursos comunitarios
open this folder and view contents14. Planificación para casos de desastres y otros aspectos administrativos en situaciones masivas extremas
open this folder and view contents15. Implicaciones legales de la práctica asistencial en un desastre de grandes proporciones
View the documentApéndice A: Manejo de materiales peligrosos en un desastre
 

Valoración inmediata de la víctima

La revisión inicial está enfocada a identificar el potencial de las lesiones que pueden causar la muerte. Entre las prioridades inmediatas de la atención, están las funciones necesarias para mantener a las víctimas con vida, como son la respiración y la circulación eficaces. Si cualquiera de las dos falta o es inadecuada, debe iniciarse inmediatamente el tratamiento apropiado, sin perder segundos preciosos en la curación de lesiones menos urgentes. En esta fase puede elaborarse un esquema para valorar principalmente las vías respiratorias, el ritmo de respiración, la circulación, las vértebras cervicales y el grado de conciencia. Dicho esquema se identifica en inglés con las siglas ABCs, en español podría recordarse como RRR CCC (vías Respiratorias, Ritmo de la Respiración, Circulación, vértebras Cervicales y Conciencia).

Las vías respiratorias y la columna cervical

La prioridad máxima es la valoración rápida de las vías respiratorias del paciente. El paso inicial en el suministro de oxigeno es el desplazamiento del aire de la atmósfera hacia los alveólos y esta función requiere que las vías respiratorias estén despejadas y haya una ventilación apropiada. La ventilación inadecuada ocasiona hipoxemia e hipoxia inmediatas y cuando el oxigeno deja de llegar al cerebro, se provoca una lesión irreversible en un término de 5 minutos. Considere rápidamente la posición de la víctima, la naturaleza de la obstrucción de las vías respiratorias y la forma de despejarlas. Al realizar esta valoración tenga en mente que si el paciente presenta fracturas y cortaduras en la cara y está inconsciente, quizá hubo suficiente fuerza en el impacto como para fracturar alguna vértebra cervical. Una norma empírica es el suponer que existe fractura de dicha zona, si se observa una lesión grave arriba de la clavícula. Maneje al paciente con el cuidado que supone una lesión de este tipo, hasta que las radiografías de la columna prueben lo contrario.1,7,8

La causa más común de obstrucción de las vías respiratorias es la lengua de la víctima. Sin embargo, cuando existe la posibilidad de una lesión de las vértebras cervicales no conviene ladear o inclinar la cabeza del paciente ni levantarle la barbilla en un intento de despejar la obstrucción, ya que esto provoca la hiperextensión del cuello. Un movimiento similar podría transformar una fractura de la columna cervical sin daño medular, en otra con daño de la misma. La columna cervical debe mantenerse en posición neutra con tracción perfectamente alineada, en la cual se comprende a la lengua por el plano frontal.

El primer método al que puede recurrirse es el desplazamiento del maxilar inferior hacia arriba. El operador coloca los dedos de una mano debajo de la barbilla y la levanta, al mismo tiempo oprime el labio inferior con el pulgar, abriendo así la boca ligeramente. Si se necesita respiración de boca a boca pueden obturarse los orificios de las fosas nasales del paciente con los dedos pulgar e índice de la otra mano. La maniobra anterior es el método más conveniente para utilizarse en víctimas que sufrieron algún traumatismo, ya que no requiere de la hiperextensión de la cabeza.

Otra técnica para despejar las vías respiratorias es levantar la mandíbula. El operador coloca el pulgar alrededor de los incisivos inferiores y desplaza el maxilar inferior hacia adelante. Sus desventajas incluyen la dificultad en conservar el agarre de la boca húmeda, y en el peligro de una mordedura, si el paciente recupera repentinamente la conciencia.

La tercer maniobra es empujar el maxilar inferior hacia adentro. Sujete el ángulo del maxilar con ambas manos, una a cada lado, y desplácelo hacia el frente. La desventaja de esta maniobra es que requiere de ambas manos por parte del que opera y lo imposibilita para realizar otras maniobras de socorro.8

La columna cervical debe inmovilizarse con la mayor rapidez posible. Cualquier transferencia o movimiento del paciente debe hacerse sólo si la persona que lo atiende le conserva la cabeza y el tronco alineados y desplaza el cuerpo girándolo sobre si mismo como un todo. Habrá que colocar a la víctima sobre un tablón largo y firme. Si no se cuenta con un collar cervical se colocan a uno y otro lado de la cabeza, bolsas de arena o toallas enrolladas, para evitar que gire el cuello hacia un lado y otro. Se le coloca tela adhesiva de 5 cm de ancho sobre la frente y las toallas enrolladas se fijan al tablón. Otro tramo de cinta adhesiva se coloca en el tórax, para estabilizar la columna cervical por arriba y por debajo.9

Respiración

En segundo término, se debe valorar la respiración. La ventilación de los pulmones depende no sólo de las vías respiratorias, sino también de los alveólos, de los huesos rígidos que forman el tórax, así como de la integridad de los nervios y músculos que controlan los movimientos de las costillas y del diafragma.10 La enfermera debe iniciar la exploración de la respiración al colocar su oído sobre nariz y la boca de la persona para verificar que haya el intercambio de ventilación. Tomar el pulso en la muñeca o el cuello del paciente, para valorar la circulación. Es importante que el tórax esté al descubierto para as; observar los movimientos respiratorios. Si no se percibe ningún esfuerzo espontáneo de respiración o éste es demasiado débil, habrá que iniciar y continuar la ventilación asistida.8

Circulación

El siguiente paso en la exploración es la circulación. Sin embargo, medir la presión arterial en la revisión primaria no constituye un estudio útil en ese momento. Simplemente con tomar el pulso se pueden obtener datos importantes acerca del rendimiento cardiaco. El pulso puede ser valorado rápidamente en cuanto a sus características, frecuencia y regularidad. Si se palpa en la arteria radial cabe suponer, en términos generales, que la presión arterial es mayor de 80 mm Hg. Si es palpable el pulso femoral, la presión sistólica es superior a 70 mm Hg; y mayor de 60 mm Hg. si se palpa el pulso carotídeo. El tiempo que tardan en llenarse los capilares puede determinar rápidamente si el volumen de sangre es el adecuado. Una prueba capilar de la parte blanca o matriz de la uña muestra la normalización del color debajo de ella en un término de 2 o 3 seg, en un paciente normovolémico.

Si la sangre que sale en chorro denota hemorragia arterial, habrá que aplicar presión directa a la herida, y si no se obtienen buenos resultados con esta maniobra, localice el punto más cercano de presión entre la herida y el corazón y aplique presión con 3 dedos y no simplemente con el pulgar o con un dedo.

La hemorragia interna es más difícil de valorar, pero puede detectarse por medio de los signos y síntomas de una conmoción hipovolémica. Entre los sitios más probables en donde se puede presentar la pérdida "oculta" de sangre están el tórax, el abdómen, pelvis, el plano retoperitoneal o los muslos. Por ejemplo, cada hemitórax puede contener, incluso, más de dos litros de sangre,7,11 consulte el apéndice 2-A referente a los signos específicos de la pérdida "oculta" de liquido hemático.

Nivel de Urgencia.

Mientras la enfermera realiza las valoraciones y tratamientos iniciales, también valora el nivel de conciencia de la víctima, tal como lo indiquen el estado de alerta y la orientación de la reacción del paciente.12 La orientación respecto al tiempo, el sitio y la persona denotan el funcionamiento cerebral. El nivel de conciencia puede significar cosas diferentes para distintas personas, y para una revisión inicial rápida, el método ABDS (en inglés AVPU) es sencillo, uniforme y fácil de recordar.8

A = Alerta
B = Respuesta a estímulos bucales
D = Respuesta a estímulos dolorosos
S = Sin respuesta

Durante la revisión inicial, ABCs o RRR CCC, (vías respiratorias, ritmo de la respiración y circulación, vértebras cervicales y conciencia), trate de obtener una descripción de lo que ocurrió, principalmente los mecanismos posibles de lesión, para ayudarse a determinar cúales fueron las áreas u órganos que posiblemente sufrieron algún daño en particular. Por ejemplo, la revisión de la escena del accidente y sus alrededores puede aportar pistas útiles para entender el mecanismo de la lesión y del traumatismo resultante. En términos generales, entre mayor sea la velocidad con que se desplazaba el vehículo (vehículo de motor o el objeto que golpeó al paciente), mayor será la lesión. En el caso de accidentes automovilísticos, debe advertirse la posición del volante, la presencia de los cinturones de seguridad para el abdómen, y el estado del parabrisas y de las manijas de las puertas o de las ventanas. Las quemaduras señalan al socorrista los peligros de que haya ocurrido la inhalación de humo y la intoxicación por monóxido de carbono, así como la presencia de quemaduras en las fosas nasales, la boca y la faringe. Las heridas por arma de fuego por lo regular ocasionan hemorragias internas, perforaciones y fracturas. Toda la información de esa índole obtenido del personal de rescate es útil para determinar la posibilidad de lesiones específicas.8

Entre los signos que indican empeoramiento del estado de la víctima están los siguientes: 13

• piel fría y húmeda
• palidez cenicienta que denota una menor asperción de los tejidos, y reacciones de tensión debido al aumento de la actividad del sistema nervioso simpático
• diaforesis, respuesta de origen simpático que surge en etapas finales
• cianosis, que denota lentitud de la corriente sanguínea, volumen proporcionalmente bajo de hemoglobina, y con ello disminución del contenido de oxigeno de la sangre
• alteración del nivel de conciencia, la cual inicialmente asume la forma de angustia, nerviosismo e irritabilidad, a medida que el sistema nervioso simpático intensifica la secreción de epinefrina, y más tarde se manifiesta en forma de apatía, letargo, confusión e inquietud, conforme el cerebro recibe sangre y glucosa en cantidades insuficientes

Esta valoración inicial puede completarse en un término de 60 a 90 segundos y así se asegura que las condiciones que amenazan la vida pueden ser determinadas y tratadas adecuadamente. El Apéndice 2-A ilustra la secuencia de prioridades de la valoración inicial básica ABCs o RRR CCC2,4,7,10-12,14-17 También se señalan los problemas potenciales y las posibles causas de interferencias en el funcionamiento, así como las medidas apropiadas de tratamiento urgente. En el capitulo 5 se expone con mayor detalle la atención de la víctima que ha sufrido múltiples traumatismos.

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