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close this bookEnfermería en Desastres - Planificatión, Evaluación e Intervención (1985; 419 paginas)
View the documentColaboradores
View the documentPrólogo
View the documentPrefacio
open this folder and view contents1. Antecedentes y perspectiva histórica
close this folder2. Prioridades en la valoración rápida de las víctimas
View the documentEl reto de la atención de enfermería en desastres
View the documentValoración inmediata de la víctima
View the documentSegunda valoración
View the documentRecolección y registro de datos
View the documentValoración continua
View the documentErrores y precauciones
View the documentReferencias
View the documentApéndice 2-A: Revisión inicial: Exploración de funciones vitales en 90 segundos(vías respiratorias ritmo respiratorio circulación)
View the documentApéndice 2-B: La valoración secundaria: Revisión de pies a cabeza en un lapso de 3 a 5 min
open this folder and view contents3. Atención y selección en la escena del desastre
open this folder and view contents4. Toma de decisiones en una instalación en donde se atienden casos agudos
open this folder and view contents5. El paciente con traumatismos en el escenario del desastre
open this folder and view contents6. La mujer embarazada que sufrió traumatismos
open this folder and view contents7. Asistencia a las víctimas de radiación
open this folder and view contents8. Aspectos psicológicos de las situaciones de desastres
open this folder and view contents9. Establecimiento y manejo de un albergue*
open this folder and view contents10. Enfermería comunitaria durante un desastre
open this folder and view contents11. Diseño y desarrollo de programas de enseñanza para casos de desastre
open this folder and view contents12: Planificación de simulacros, de situaciones con saldo masivo de víctimas
open this folder and view contents13. Planificación contra desastres: Valoración y empleo de recursos comunitarios
open this folder and view contents14. Planificación para casos de desastres y otros aspectos administrativos en situaciones masivas extremas
open this folder and view contents15. Implicaciones legales de la práctica asistencial en un desastre de grandes proporciones
View the documentApéndice A: Manejo de materiales peligrosos en un desastre
 

Segunda valoración

Después de la revisión inicial, la enfermera completa otra más detallada. Una vez eliminadas las lesiones que pueden causar la muerte, esta segunda revisión completa asegura que se identificaron todas las heridas mayores, y así se facilita el proceso de establecimiento de prioridades. La revisión dura de 3 a 5 minutos aproximadamente y debe adaptarse a la situación específica. En algunos casos de desastre, puede haber tiempo para iniciar la segunda valoración en el lugar mismo de los hechos; conforme se estabiliza el estado de las víctimas, se someten a selección y se espera que se les transporte. Desde un punto de vista realista, el campo del suceso no es el más adecuado para la segunda valoración, ya que en él puede carecerse de la ayuda suficiente y muchos pacientes quizá necesiten tratamiento inmediato para sus problemas de vías respiratorias, ritmo de respiración o circulación. En estos casos, la segunda revisión deberá realizarse en el sitio de transferencia, conforme las víctimas sean llevadas para una valoración y un tratamiento más definitivos.

Ante la cantidad de datos por reunir y registrar, es absolutamente necesario seguir un plan cuidadoso, pues sin el la enfermera pierde tiempo por repetir algunos procedimientos. Sin embargo, un plan comprensible y conciso le permite moverse con mayor confianza y eficiencia, gracias a que éste cubre la información que debe ocupar de forma rutinaria.

Organización de la Valoración

La enfermera puede llevar al cabo una valoración rápida comenzando por la cabeza y terminando en los pies. Debe usar siempre un orden establecido, mientras revisa cada porción del cuerpo. Durante la exploración es necesario establecer un ritmo cómodo. Entre las pautas generales por seguir están las siguientes: 11,18,19

Proceder de la cabeza a los pies. Comenzar por el cabello y seguir hasta la punta de los pies. Esta secuencia permite la revisión progresiva y completa de todo el cuerpo, de manera que no se pasa por alto ninguna zona.
Progresar de lo general a lo específico. En primer lugar, hay que considerar a la víctima como un organismo completo; y después poco a poco dirigir la atención a las áreas, los órganos y los sitios con problemas y molestias.
Ir de lo externo a lo interno. Es importante seguir el orden natural de las estructuras, que pueden estar involucradas, cuando se explora un orificio o un órgano.
Proceder de lo distante a lo próximo. Esta secuencia que refleja la dirección del flujo de sangre de regreso al corazón' se aplica para explorar las extremidades

Técnicas de valoración

La enfermera utiliza sus sentidos (excepto el del gusto) en el proceso de valoración. Los instrumentos son simplemente una continuación y amplificación de ellos. En el proceso de revisión y estudio de enfermos se utilizan cuatro técnicas comunes: 1) inspección; 2) palpación; 3) percusión y 4) auscultación. A pesar de que la ejecución de estas técnicas exige capacidad y destreza motoras, con la práctica pueden dominarse fácilmente y su uso mejora la capacidad de la enfermera para efectuar una valoración eficaz y eficiente.

La inspección es la exploración visual de la víctimas para detectar características físicas importantes. Se comparan las observaciones detalladas y concentradas con las normas o estándares establecidos. Pese a que la inspección parece ser el método menos complejo que se utiliza en la valoración física, requiere que el operador tenga conocimientos amplios y experiencia en la observación. Por medio de la sola inspección se puede obtener hasta el 90% de los datos que proporciona una exploración física. En raras ocasiones la palpación, la percusión o la auscultación detectan alguna anormalidad que no haya generado señales previas de existencia en la inspección cuidadosa. Antes de tocar, observe.

La palpación utiliza el sentido del tacto para determinar las características de los tejidos u órganos. Cuando se realiza de forma adecuada, la palpación tanto superficial como profunda constituye un recurso importantísimo para detectar masas, cambios de temperatura o dolor. Hacer presión sobre cualquer parte del cuerpo y observar las expresiones faciales mientras se palpa, da claves valiosas para conocer el grado de dolor que experimenta el paciente. El conocimiento de las formas y texturas comunes de las estructuras fundamentales antes de palpar un área, facilita la identificación de masas fijas o movibles. La palpación se debe hacer con mucha suavidad sobre las estructuras que probablemente estén inflamadas (como el bazo o el hígado potencialmente lesionados) vasos flebíticos o la piel de un anciano; todos éstos son tejidos friables que pueden dañarse fácilmente. Nunca se llevará a cabo la palpación sobre tejidos congelados o sobre posibles fracturas.

La percusión es el procedimiento en el que se golpea con suavidad, pero con vigor la superficie corporal para producir sonidos que reflejen la densidad, el tamaño y la posición de las estructuras o los tejidos fundamentales. Los sonidos producidos por la percusión variarán de acuerdo a la densidad del tejido en los planos implícitos. La técnica mencionada es especialmente útil para determinar la cantidad de aire o material sólido en el pulmón o el abdómen y para precisar los contornos de los órganos o porciones del cuerpo cuya densidad es diferente. La percusión también puede utilizarse para saber si ha cambiado la densidad normal; por ejemplo, la percusión revela pesadez sobre la resonancia normal del pulmón. Se necesita una combinación de habilidades auditiva y manual para ejecutar la percusión de forma precisa.

La auscultación es el proceso de escuchar los sonidos producidos por los diversos órganos del cuerpo, a efecto de detectar sus variaciones sobre lo normal. Excepto en el estudio del abdómen en el que después de la inspección se realiza la auscultación, por costumbre esta ultima constituye la fase final del proceso de la revisión en 4 etapas.

La auscultación inmediata que se hace sin estetoscopio resulta de gran utilidad para evaluar sonidos como sibilancias, estridor, ruidos intestinales o la imposibilidad de decir una frase completa en una sola emisión de aire. La auscultación mediata que se realiza con el estetoscopio, identifica los sonidos internos del corazón, los pulmones y el abdómen así como frotes y soplos.19,20,21

TABLA 2 - 1 Escala de coma de Glasgow

Órgano/Acción

Respuesta

Puntuación

Ojos

Abiertos espontáneamente

4

 

Abiertos bajo órdenes verbales

3

 

Abiertos a causa de un dolor

2

 

No hay respuesta

1

Mejor respuesta motora

   

Bajo órdenes verbales

Obedece

6

Bajo un estimulo doloroso*

Localiza el dolor

5

 

Flexión- retracción

4

 

Flexión- anormal (rigidez de decorticación)

3

 

Extensión (rigidez de decerebración)

2

 

No hay respuesta

1

Mejor respuesta verbal**

Orientada y con conversación

5

 

Desorientada y con conversación

4

 

Palabras inapropiadas

3

 

Sonidos incomprensibles

2

 

No hay respuesta

1

Total

 

3- 15

Notas: *"Aplicar" los nudillos al esternón; observar los brazos.
**Despertar al paciente por medio de estímulos dolorosos, en caso necesario.
Fuente. Adaptado con la autorización de Jennett B. Teasdale G: "Aspectos del coma después de una lesión grave en la cabeza". Lancet 1977; 1:878.

A pesar de que el olfato es a menudo uno de los sentidos más olvidado, también este puede aportar datos útiles. Los olores identifican a un paciente, desde la fetidez de la secreción de una herida, hasta su presencia sobreperfumada. Los olores pueden clasificarse de fétidos, dulces, nauseabundos, parecidos a la acetona, fecales, suaves, fuertes o débiles.

Revisión de la cabeza a los pies

Es importante para la enfermera tener en mente que la segunda revisión no implica una exploración física completa, sino la revisión de todas las partes y órganos del cuerpo. Debido a que puede desviarse fácilmente, por el primer hallazgo positivo, la enfermera debe preguntarse constantemente, ¿qué más puede estar fallando? El Apéndice 2-B presenta una revisión de la cabeza a los pies, muy fácil de entender; así como los tiempos aproximados que dura cada fase. 1,2,5,7-9,11,21-26, La escala de coma de Glasgow (tabla 2-1) se basa en la abertura de los ojos, las respuestas verbales y motoras, y es una forma rápida y práctica de detectar cambios en el nivel de conciencia. La escala numérica graduada varía de 3 a 15 puntos. Cuanto menor es la puntuación, más grave es el estado de la víctima. El nivel de respuesta menor de siete puntos denota un estado de coma, en tanto que el nivel por arriba de 9 puntos no señala un estado de coma. El cuadro incluye los puntos clave respecto a las diferentes ténicas y sus hallazgos. Los tiempos sugeridos pueden parecer poco reales para el operador novato; sin embargo, el desarrollo de un revisión organizada y sistemática, seguida de una práctica diligente, hará que el proceso de valoración se vuelva algo común y corriente dentro de los tiempos sugeridos.

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