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close this bookEnfermería en Desastres - Planificatión, Evaluación e Intervención (1985; 419 paginas)
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Apéndice 2-B: La valoración secundaria: Revisión de pies a cabeza en un lapso de 3 a 5 min

Tiempo aproximado

Fase de valoración

Puntos clave

12 a 15 seg

Valorar el aspecto general y el nivel de conciencia:
• Paciente consciente

 
   

Medir el nivel de orientación.
• Corroborar y señalar por escrito las acciones que puede ejecutar el paciente y las reacciones desencadenadas por aplicación de estímulos estándar
• Revisar su estado de alerta y orientación al formularle preguntas de los hechos.
• Observar si el sujeto está inquieto y combativo, si su diálogo es incoherente o farfullante o si entiende y responde las preguntas de forma apropiada.

 

• Paciente inconsciente

Valorar el nivel de conciencia
• Usar la escala de coma de Glasgow y otra escala objetiva (véase la Tabla 2-1)
• Observar si hay movimientos espontáneos de las extremidades, en ambos lados e iguales
• Buscar evidencias de una postura de decerebración: aducción, extensión e hiperpronación de los brazos; extensión y flexión plantar de las extremidades inferiores (por lo general es el resultado de traumatismo del tallo cerebral)
• Buscar evidencia de una postura de decorticación: flexión de los brazos, las muñecas y dedos de las manos; aducción de las extremidades superiores; extensión, rotación interna y flexión plantar de las extremidades inferiores (por lo general es el resultado de traumatismo cerebral grave)
• Medir la reacción ante estímulos verbales, táctiles y dolorosos; clasificar la reacción como intencionada, inapropiada o no intencionada.
Si el paciente no está totalmente alerta y orientado puede sospechar:
• Déficit necrológico
• Lesión craneoencefálica
• Insuficiencia de oxigeno
• Desequilibrio hidroelectrolítico
• Infecciones (toxinas internas)
• Fármacos 0 alcohol (toxinas externas)

45-60 seg

Valorar cara, cabeza y cuello:

 
 

• Inspeccionar y palpar la cabeza y el cuero cabelludo
• Inspeccionar la cara

Buscar desgarres, avulsiones de tejido deformidades y zonas blandas (pueden indicar fractura con hundimiento del cráneo).
Revisar la simetría, ptosis, palidez, enrojecimiento de la piel congestión, cianosis peribucal, equimosis orbitaria y enrojecimiento conjuntival, hemorragia abundante en la conjuntiva (signo de Pirchers) que denotan traumatismo abdominal grave
Si el paciente tiene piel obscura hay que revisar la conjuntiva, las membranas mucosas, las palmas de las manos y plantas de los pies.
Buscar cualquier laceración en la cara, pero es importante no distraerse con un sangrado superficial

 

• Inspeccionar los ojos y las reacciones pupilares

Revisar las pupilas para apreciar su tamaño, movimiento y reacción directa y consensual a la luz
Revisar que haya un reflejo corneal intacto
Observar signos de traumatismo, cuerpo extraño, infección, hipovolemia, lesión en el nervio simpático o la presencia de lentes de contacto

 

• Inspeccionar los oídos y nariz

Observar el color, el volumen y la consistencia de cualquier líquido de drenaje
Buscar signos de derrame de liquido cefalorraquídeo(el liquido no coagula; muestra el signo del anillo y presencia de glucosa). En caso de que el signo del anillo sea positivo, la sangre que gotee en una esponja o un filtro no forma la mancha coman, y en vez de ello, los componentes de la sangre forman uno o dos anillos en la periferia en tanto que el centro permanece limpio

 

• Revisar la boca

Revisar la mucosa bucal y debajo de la lengua; advertir inflamación, cianosis, sangrado o dientes faltantes
Aspire el aliento del paciente (frutal, a acetona o alcohol) Revisar la presencia de un reflejo adecuado.

 

• Inspeccionar y palpar el cuello

Preguntar si el paciente sufre dolor del cuello; palparen busca de espasmos musculares en tanto se conserva la inmovilización; palpar las apófisis espinosas; advertir un dolor local, limitación de movimiento, crepitación o deformidad de las apófisis espinosas
Inspeccionar y palpar las venas yugulares en busca de una distensión, pulsaciones o colapso.
Palpar la tráquea y si está desviada valorar los ruidos pulmonares y pensar en una posible atelectasia, tensión neumotoráxica o derrame pleural
Palpar en busca de crepitación, enfisema subcutáneo; si los hay, piense en la posibilidad de una fractura de la tráquea y el neumotórax
La lesión del cuello de un paciente inconsciente se sospecha por la presencia de arreflexia fláccida, especialmente con flaccidez del esfínter rectal; respiración diafragmática; capacidad de flexionar pero no de extender los antebrazos; reacción dolorosa en la parte de las clavículas pero no debajo de éstas; priapismo

50 a 60 seg

Valorar el tórax

Inspeccionar la simetría de la expansión toráxica, posición de comodidad, retracción o empleo de músculos accesorios de la respiración, equimosis, desgarres, heridas penetrantes, drenaje o deformidades
Revisar la estabilidad del tórax y la jaula costal ejerciendo presión en el esternón y empujando los lados de las costillas hacia el centro; el enfisema subcutáneo se detecta por palpación
Percusión y auscultación bilaterales percibir los ruidos normales y anormales de la respiración
Contar y anotar la frecuencia y el ritmo respiratorios
Anotar si los ruidos cardiacos son distantes o apagados
Contar el pulso apical

30 seg

Valorar el abdómen

Inspeccionar si se presenta distensión, masas manifiestas, cicatrices, trastornos de la piel, desgarres, heridas penetrantes, contusiones, equimosis o secreciones
Auscultar comenzando en el cuadrante superior derecho a un costado del ombligo y desplazarse en el sentido de las manecillas del reloj, por los cuatro cuadrantes; observar los ruidos intestinales (ruido de gorgoreo intermitente de cinco a treinta veces por minuto); (sonidos parecidos a un murmullo) o frotes (como dos piezas de cuero que se frotan).
Realizar la percusión para detectar el tamaño y la localización de órganos y masas; advertir timpanismo; (estructuras huecas o llenas de aire) o matidez (tejido denso).
Por último palpe para no perturbar los ruidos intestinales; efectúe una palpación suave para relajar la musculatura y valorar de forma general y una palpación profunda para detectar masas y visceromegalias
Anote dónde se localiza el dolor, el espasmo, la rigidez o el dolor de rebote a la palpación
Palpar crestas ilíacas; aplicar presión a las espinas ilíacas antero superiores y a la sínfis del pubis (el dolor a la presión sugiere fractura pélvica 0 separación articular)

10 seg

Valorar los genitales y el perineo

Buscar desgarres, hinchazones, secreciones, incontinencia, sangre en el meato (no se introducirá una sonda si se sospecha de lesión uretral)

60 seg

Valorar las extremidades

Inspeccionar deformidades obvias, heridas, fracturas, zonas equimóticas y quemaduras; inmovilizar con férulas si se sospecha fractura
Valorar movimientos de las extremidades; si el paciente está inconsciente detectar posturas de decerebración o descorticación y si está consciente, detectar la igualdad y la adecuación de la potencia motora
Valorar los 5 puntos básicos en ambos lados:
Dolor. Pedir al paciente que localice y describa el dolor; preguntarle si aumenta o disminuye; palpar las extremidades y comenzar desde la zona más alejada al dolor y palpar deformidades de la crepitación
Pulso. Revisar todos los pulsos periféricos advirtiendo los que están en un punto distante a cualquier lesión
Palidez. Anote el color de las palmas de las manos y plantas de los pies; mídase el tiempo de llenado capilar (normal de 3 a 5 segs); mídase la temperatura de la piel
Parestesias Pedir al paciente que describa lo que sienta (nada, entumecimiento 0 sensación de "agujas"); pruebe el grado de sensibilidad con la punta de una presilla (clip) para papel o el capuchón de una pluma
Parálisis Valorar la fuerza de agarre; pedir a la víctima que flexione, extienda, efectúe la aducción y abducción de las extremidades dentro de los limites que le permite el dolor (si no puede mover los brazos y las piernas no aumente su angustia insistiéndole en que lo haga)
Piense en una posible lesión medular si el paciente tiene dolor en la espalda espontáneo o a la palpación; si ha disminuido el nivel de conciencia, si existe lesión en la cabeza o el cuello, si es evidente la pérdida sensitiva motora o si lo sugiere el mismo mecanismo de la lesión
Cualquier persona que pueda flexionar con suficiente fuerza ambos brazos a nivel del codo, que pueda abrir y cerrar fácilmente ambas manos y que pueda girar con fuerza los tobillos y levantar cada pierna desde el nivel de la camilla, posiblemente no tenga lesión de la columna. Los patrones de debilidad pueden variar; sin embargo, la debilidad del brazo y la mano suele denotar lesión cervical pero la debilidad de las piernas con normalidad de la potencia en los brazos sugiere lesión de la columna dorsal o lumbar
Medir la presión arterial en ambos lados
Detectar si hay edema en los pies o en el sacro

Si el tiempo y la situación del enfermo lo permiten, voltéelo para efectuar una valoración exhaustiva del dorso. Nunca haga esto con un paciente del que sospecha lesión de la columna cervical o fractura de la pelvis

30 a 45 min

Valorar cabeza, cuero cabelludo y cuello

Continuar la inspección y palpar en basca de desgarres, deformidades y dolor a la palpación
Detectar cualquier decoloración, abrasiones o deformidades

 

Valorar la cara posterior del tórax

Valore si hay dolor espontáneo y a la palpación y deformidades a lo largo de toda la columna
Revisar si existen equimosis, heridas abiertas, heridas penetrantes o exteriores, segmentos fláccidos o sangre. Realice la palpación y percusión para detectar dolor en el ángulo costovertebral
Percutir y auscultar ruidos pulmonares, para conocer la igualdad de los mismos y la presencia de ruidos adventicios

 

Valorar los costados y los glúteos

Identificar un sangrado retroperitoneal y algunas manchas equimóticas en los flancos

 

Valorar el perineo

Efectuar un examen del recto para determinar la presencia o ausencia del tono esfinteriano y la presencia o ausencia de sangre manifiesta

 

Valorar las extremidades

Inspeccionar y palpar las extremidades en busca de manchas equimóticas, dolor a la palpación, deformidades y heridas

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