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close this bookEnfermería en Desastres - Planificatión, Evaluación e Intervención (1985; 419 paginas)
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open this folder and view contents1. Antecedentes y perspectiva histórica
open this folder and view contents2. Prioridades en la valoración rápida de las víctimas
close this folder3. Atención y selección en la escena del desastre
View the documentEl reto en la escena del desastre
View the documentCumpliendo con el reto
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View the documentApéndice 3-A: Suministro para una situación de desastre
View the documentApéndice 3-B: Estuche personal para urgencias
View the documentApéndice 3-C: Equipo personal contra desastres
open this folder and view contents4. Toma de decisiones en una instalación en donde se atienden casos agudos
open this folder and view contents5. El paciente con traumatismos en el escenario del desastre
open this folder and view contents6. La mujer embarazada que sufrió traumatismos
open this folder and view contents7. Asistencia a las víctimas de radiación
open this folder and view contents8. Aspectos psicológicos de las situaciones de desastres
open this folder and view contents9. Establecimiento y manejo de un albergue*
open this folder and view contents10. Enfermería comunitaria durante un desastre
open this folder and view contents11. Diseño y desarrollo de programas de enseñanza para casos de desastre
open this folder and view contents12: Planificación de simulacros, de situaciones con saldo masivo de víctimas
open this folder and view contents13. Planificación contra desastres: Valoración y empleo de recursos comunitarios
open this folder and view contents14. Planificación para casos de desastres y otros aspectos administrativos en situaciones masivas extremas
open this folder and view contents15. Implicaciones legales de la práctica asistencial en un desastre de grandes proporciones
View the documentApéndice A: Manejo de materiales peligrosos en un desastre
 

Cumpliendo con el reto

La revisión de los problemas en un desastre puede hacer que se tenga una imagen sombría de lo que pueda ocurrir. Sin embargo, las enfermeras que intervienen en él no deben sentir desaliento porque tales obstáculos pueden ser superados si se establecen las siguientes tres metas en un intento por prestar auxilio eficaz en una catastrofe:

1. Cerciorarse de que haya seguridad para el personal y los pacientes.
2. Organizar un sistema eficaz contra desastres.
3. Prestar la atención apropiada a las víctimas.

Cualquier enfermera que intervenga en la escena de los acontecimientos debe percatarse de que su capacidad de atender a los damnificados se verá muy comprometida, salvo que en alguna forma cumpla con las tres metas mencionadas. A pesar de ello, se necesita preocuparse en primer lugar por las metas de seguridad y organización antes de concentrarse en la atención de una víctima (recuadro 3-1).

Formas de obtener seguridad

Todo el personal que interviene en caso de desastre, incluyendo las enfermeras, de be considerar principalmente, el proteger: 1) a si mismos; 2) a sus compañeros y 3) a sus pacientes (en ese orden).3 Nada es más importante que tener la seguridad de que no ocurrirán más lesiones. Un socorrista incapacitado constituye una gran carga para todos los otros participantes en las maniobras de auxilio. En vez de la capacitación formal en seguridad, la enfermera debe confiar en su sentido coman para tomar las precauciones necesarias en este sentido. Algunos de los aspectos por recordar son:

• Siempre evite los gases tóxicos situándose en dirección opuesta al viento.
• Protejase del tránsito colocando luces intermitentes o "destellos" a varios cientos de metros del lugar donde atienda a las víctimas y un punto situado en la vía de la circulación vehicular.

RECUADRO 3 - 1 Valoración de la escena del desastre

La enfermera que entre al sitio de un desastre debe iniciar la evaluación de las tres fases utilizadas para el control de la situación. Si alguna de las metas no es alcanzada, quizá necesite resolver el problema antes de continuar con la atención de las víctimas.

Meta 1: la seguridad del área

La enfermera debe preguntarse a si misma:

• ¿Puedo entrar en el sitio del desastre con seguridad?
• ¿Que riesgos deben evitarse?
• ¿Existen peligros ocultos que necesito identificar?

Meta 2: organización del sistema para casos de desastre

La enfermera debe preguntarse a si misma:

• ¿En donde está la zona de desastre?
• ¿En que sitio está la zona de tratamiento?
• ¿Donde está la zona de transportación?
• ¿Está la persona encargada, laborando en cada una de las zonas?

Meta 3: suministro de la atención más apropiada a los pacientes

La enfermera debe preguntarse a si misma:

• ¿Necesito efectuar la selección de las víctimas?
• ¿Cuántos niveles de prioridad debo establecer?
• ¿Qué personal debe ser asignado a cada nivel?
• ¿Qué tipo de pacientes se asignarán al primer nivel de prioridad?
• Procure que otra persona desvíe el tránsito lejos de donde está usted.
• Coloque los vehículos en posición adecuada para protejerla a usted cuando preste socorro en una carretera de alta velocidad (figura 3-1)
• Evite por completo acercarse a los cables de alta tensión caídos.
• Nunca trate de desplazar a un paciente que pueda estar en contacto con una fuente de energía.
• Señale los peligros que no sean tan obvios para que los adviertan los demás.
• Siempre valore rápidamente los peligros presentes en el terreno de los hechos, antes de penetrar en él.
• Permanezca cuando menos a unos 100 metros de cualquier incendio.
• Nunca entre en una estructura ardiendo.
• Permanezca cuando menos a unos 300 metros de los explosivos.
• Nunca penetre en una zona que pueda contener gases tóxicos.

La enfermera debe recordar que el entorno de algunas calamidades es tan peligroso que quienes penetran en la zona pueden sufrir lesiones o morir. De ocurrir lo anterior, ella no debe entrar nunca a ese sitio, y tratar de persuadir a los demás de que no lo hagan. Esta acción puede significar que la enfermera no atienda a algunas víctimas.

Formas de organizar el sistema: personal presente en el sitio de los hechos

La clave para manejar eficazmente una situación de desastre y atender a los pacientes sin dilación, es organizar un sistema efectivo para caso de calamidades que se base en la utilización adecuada del personal en los sitios más apropiados. El sistema que han desarrollado las organizaciones para prestar auxilio cuando ocurre un desastre, en el nivel local, estatal y federal para controlar grandes urgencias, con frecuencia no es muy conocido por el personal de enfermería. Debido a que las obligaciones de las diversas categorías del personal y la línea legal de autoridad en una zona de calamidad debe conocerse bien antes de que la enfermera se integre a la organización de auxilio, aquí presentamos una explicación breve de los diferentes tipos de personal que participarán en las maniobras de socorro y sus obligaciones, la cual puede ayudar a la enfermera a entender mejor la foma en que se manejan estos casos.


FIGURA 3 - 1 Colocación, por cuestiones de seguridad de los vehículos en la zona del desastre

Nota: Proteja la zona de un accidente en una carretera colocando su vehículo a unos 17 m, en sentido del tránsito, con las luces de emergencia brillando intermitentemente y estacionado con el frente en dirección opuesta al lugar de los hechos. Coloque una fogata en dirección al tránsito vehicular a unos 50 a 100 m de distancia, para que los vehículos que circulen a gran velocidad tengan tiempo suficiente para frenarse.

Departamento de policía

Los encargados de hacer cumplir la ley suelen ser los primeros en recibir aviso en caso de un desastre, por lo que casi siempre llegan al lugar de los hechos antes que nadie. A menudo es un oficial de la policía quien advierte la existencia de la calamidad y notifica a otras organizaciones solicitando ayuda.

Varias organizaciones encargadas del cumplimiento de la ley pueden responder ante una catástrofe (por ejemplo: patrullas de caminos, policía estatal, policías a nivel municipal o local). Estos funcionarios pueden participar en las labores de rescate o en la atención de los heridos, su tarea más importante es mantener la seguridad en el área de la tragedia. También resulta de enorme utilidad para conservar el tránsito de vehículos, alejar a los curiosos, y dirigir al equipo de rescate al interior del área. La seguridad global del personal que interviene en el acontecimiento también está resguardada por los oficiales de policía.

Departamento de bomberos

Los bomberos también intervienen en forma activa en la mayoría de las calamidades. Además de atender a las víctimas, ellos son los responsables de controlar los incendios y otros agentes peligrosos y, por lo general, tienen la experiencia y el equipo para extraer a los damnificados de edificios en ruinas o de vehículos chocados. La enfermera debe saber que generalmente el jefe de bomberos y sus oficiales tienen la responsabilidad legal de dirigir innumerables maniobras en el lugar de los hechos. Es de mencionar que en algunas comunidades el presidente municipal o el jefe de la policía son los responsables de ello.2

Personal del SME (Servicio médico de emergencias)

En casi todas las comunidades, el personal de los servicios médicos de emergencias es el encargado de atender a los pacientes antes de que estos lleguen al hospital. Es probable que la enfermera colabore íntimamente con dicho personal en una catástrofe, y por esta razón se combinan los esfuerzos y experiencia de ambos o con los del equipo paramédico, para de esa manera dar la mejor atención a las víctimas. El personal de los SME en un desastre, comprende a los técnicos propiamente dichos, quienes se pueden encargar de los procedimientos básicos necesarios para conservar la vida de un paciente y proporcionar la atención fundamental de algunos traumatismos. Los técnicos avanzados y los paramédicos también pueden encargarse de los mismos procedimientos y del tratamiento traumatológico en niveles más elevados. Pese a que los técnicos y los paramédicos no cuentan con el respaldo médico de una enfermera están perfectamente preparados para atender a las víctimas en medios prehospitalarios.

Esta área del personal trabaja bajo la autoridad del sistema medico local o regional, que los comunica por medio del radio con otro médico o enfermera o les señala los métodos ya establecidos para que lleven al cabo la asistencia de las víctimas. En muchas comunidades el sistema de los servicios médicos de emergencia envía a una enfermera al sitio de los hechos para supervisar al personal. Independientemente de que los técnicos y los paramédicos continúen sus labores dentro de su sistema clínico normal o que en una catástrofe estén bajo las órdenes de una enfermera, ella y el personal mencionado deben trabajar en perfecta armonía, ya que ambos cuentan con la experiencia y los conocimientos que pueden beneficiar a los pacientes.

El personal de los servicios médicos de emergencia posiblemente provenga de diversas instituciones. Los departamentos de bomberos, policía y organizaciones de ambulancias, pueden enviar ya sea técnicos o paramédicos. En las áreas rurales o las ciudades pequeñas es probable que un número importante de ellos procedan de las asociaciones de voluntarios locales que prestan servicios de ambulancias.

La enfermera, también, debe percatarse de que en muchos sistemas comunitarios para situación de desastre se solicita la participación de un técnico o paramédico jefe, quien actúa como responsable de la selección. Estas personas reciben capacitación adicional para ejecutar esa tarea y pueden tener experiencia en este campo por haber participado en simulacros de desastres o por haber intervenido en calamidades reales.

Personal médico

En algunos programas para caso de desastre, se solicita la intervención de grupos de médicos y enfermeras para que acudan al sitio de los hechos. Su participación puede incluir la atención de las víctimas, la selección de éstas o ambas tareas. En muchos casos la enfermera está por casualidad en el sitio de los hechos. En cualquiera de las dos situaciones mencionadas, ella se encuentra en una situación óptima para cubrir una de las grandes necesidades de una situación semejante: llevar a cabo las medidas necesarias para conservar la vida de un paciente.4 A pesar de que la valoración de las víctimas y la administración de tratamientos más complejos, son las tareas más importantes de una enfermera, ella puede considerar necesario el encargarse de otras labores. Sin embargo, siempre que sea posible, la asistencia de las víctimas tendrá la mayor prioridad.

Líderes del gobierno

Pocos son los líderes de los gobiernos local, estatal o federal que intentan dirigir las maniobras de rescate en el sitio de los hechos; las personas más aptas para esta tarea son los oficiales de bomberos o de la policía. Los funcionarios de gobierno desempeñan sus tareas importantes por medio del centro de operaciones de emergencias (COE).2 Muchos municipios y todos los estados tienen una estructura perfectamente protegida, de manera que pueden albergar a diversos funcionarios y proveerles de mapas del área del desastre, listas de hospitales o de organizaciones de emergencia idóneas, y de un sistema complejo de comunicaciones por radio. Dicho centro coordina la valoración de las necesidades en la escena del desastre y el envío de unidades de apoyo que puedan utilizar los directores en el sitio mismo. También puede dirigir el flujo de víctimas desde el lugar del desastre hacia los hospitales que tengan más capacidad para atenderlas.

Organizando el sitio de los hechos

Una vez que la enfermera se familiariza con el personal que trabaja en la zona del desastre, sabrá en dónde dicho personal debe concentrar sus conocimientos más provechosamente. Para la mejor organización del personal, el lugar del siniestro debe dividirse en tres zonas: 1) de desastre; 2) de tratamiento, y 3) de transportación (figura 32). A cada zona se le asigna diferente tipo de personal.

Zona de desastre

La zona de desastre es la localización real del incidente (colisión de un avión o área en que se derrumbó un edificio). Las víctimas pueden estar dispersas en todo ese entorno peligroso. Debido a que este sitio es, por su naturaleza el de mayor confusión y peligroso en toda el área de la tragedia, constituye un punto difícil para suministrar atención adecuada a los damnificados. Si el personal experto en desastres trata de atender a los pacientes en ese lugar, puede fracasar a causa de la dificultad para trasladar los suministros médicos y por la disgregación del personal. Por tal motivo las actividades por realizar en la zona del desastre, incluyen a las siguientes:

• brindar seguridad en el sitio de los hechos
• lograr el acceso a las víctimas
• estabilizar las condiciones que pueden ser mortales para los damnificados
• desplazar a los pacientes a una zona mejor para su tratamiento

La mayor parte del personal de socorro se envía inicialmente a esta zona para estabilizar y transportar a los damnificados. A medida de que se evacue a un número cada vez mayor de personas de la zona, se efectúa un cambio en el personal. En este momento hay que redistribuir a los técnicos, a los paramédicos y a las enfermeras para que permanezcan con los damnificados en el área de tratamiento; los bomberos y el resto del personal de rescate debe continuar con sus labores de extraer a las víctimas y transportarlas lejos de la zona de desastre.


FIGURA 3 - 2 Organización por zonas del sitio de desastre

Los damnificados deben ser alejados de la zona de desastre lo más pronto posible, incluso, antes de que se les realice una valoración clínica detenida. Para protegerlos en caso de sufrir lesiones ocultas, se les transportará en tablones de madera y no en camillas. Los programas de rescate bien elaborados deben contemplar una provisión abundante de tablones de madera los cuales se pueden hacer de triplay, a un costo razonable y almacenarlos hasta que se necesiten.

En la zona del desastre puede hacerse la selección inicial de los heridos. Los primeros técnicos en medicina de emergencia o enfermeras que lleguen tendrán que identificar a las personas que deben ser transportadas en primer lugar a la zona de tratamiento, ya sea por tener las lesiones al parecer más graves o porque están en el lugar donde los grupos de rescate entran y salen del área.

Zona de tratamiento

Es necesario establecer una segunda zona hacia la cual se debe llevar a los pacientes para que reciban tratamiento. Generalmente se les sitúa a unos 150 metros de la zona de desastre, salvo que el entorno sea tan peligroso que obligue a alejarlos aún más. La zona de tratamiento es un área mejor en la cual se lleva a cabo la atención de los pacientes, porque en ella se puede concentrar el equipo y el personal y que de alguna forma están ya un poco alejados de la confusión que priva en la zona de la catástrofe. En una situación extrema las enfermeras deben pasar la mayor parte de su tiempo en esta zona, y las actividades por realizar allí son las siguientes:

• selección de pacientes para asignarlos a las categorías de tratamiento
• valoración detenida de cada víctima
• tratamiento de lesiones
• preparativos para su transportación

Las víctimas deben disponerse en hileras, de acuerdo con la gravedad de sus lesiones, y las que tengan la máxima prioridad se colocan en la fila que se transportará en primer término, los de la segunda prioridad se colocan en la siguiente hilera, y así sucesivamente. Los extremos de cada hilera deben estar muy cerca de la zona de transportación para que los socorristas desplacen a los damnificados a las ambulancias sin tener que "brincar" sobre otras víctimas (Fig. 3-3)

Zona de transportación

Los directores o líderes en la zona de desastre deben establecer la de transportación, tan pronto se hayan delimitado las de la catástrofe y la de tratamiento. La zona de transportación debe estar localizada junto a la de tratamiento y lo suficientemente despejada como para que entren y salgan los vehículos de urgencias. Estos últimos serán dirigidos por el centro de operaciones de emergencias para penetrar en la zona de transportación y para descargar material o personal. Una vez hecho lo anterior, las ambulancias u otros vehículos idóneos pueden recoger a los pacientes y transferirlos a los hospitales. El personal que trabaja en este sitio está integrado principal mente por oficiales de la policía o por bomberos. (Consúltese el capitulo 5, correspondiente a las tareas de la enfermera durante la transportación de un herido.)

El responsable de las actividades en un desastre

La división del trabajo y la demarcación de las diferentes zonas, sin embargo, no constituirán por si un sistema que funcione eficazmente en un desastre. Se necesita que una persona capaz asuma el control del área de la catástrofe. La mayoría de los programas para situaciones de este tipo incluyen tres posiciones de control importantes: 1) El encargado en desastres 2) el responsable de la selección; 3) el encargado de la transportación.

Encargado en desastres. La dirección general de la atención en un área de desastre en la mayoría de las comunidades es responsabilidad del jefe de bomberos. Como el encargado en desastres el jefe o alguno de sus subordinados es el encargado de establecer las tres zonas mencionadas y de asignar personal a las mismas, la mayor parte de los esfuerzos del encargado en estos casos debe orientarse a dirigir las actividades en la zona mencionada, y por ello el puesto de mando debe colocarse junto a esta zona.

Responsable de la selección. El responsable de la selección puede ser un técnico médico, un paramédico, una enfermera o un médico en la zona de tratamiento y debe cubrir dos funciones: 1) valorar rápidamente el estado clínico de la víctima y asignarla a una categoría de prioridad en la zona de tratamiento, y 2) asegurarse de que sea asignado el personal médico para atender a estos damnificados en la zona.

Muchos expertos piensan que las enfermeras deben delegar la tarea de selección a otra persona con menos conocimientos clínicos, ya que en ella se realiza sólo la valoración básica pero no la administración del tratamiento.4 Pueden utilizarse mejor los conocimientos y experiencias de la enfermera en la valoración detenida de las víctimas y en su tratamiento.5 Sea quien sea el encargado de selección, las enfermeras deben comprender los principios de toma de decisiones en la selección de las víctimas. Ellas continúan llevando a cabo la valoración de los pacientes y a veces pueden necesitar aconsejar al responsable de la selección respecto a los cambies en el estado clínico de una persona, los cuales obligan a cambiar a la misma a otra categoría de prioridad.


FIGURA 3 - 3 Disposición de los pacientes en la zona de tratamiento

El responsable de la selección debe de estar en la entrada de la zona de tratamiento, de manera que todos los damnificados que penetren en ella, pasen ante el para que los asigne a una categoría.6 Debe efectuar esta tarea en menos de 30 segundos para así asegurar el tránsito rápido de pacientes a través de la zona. Si el flujo de heridos es demasiado grande para un solo encargado de selección, pueden asignarse a algunos asistentes que colaboren en la valoración de las víctimas a medida que pasen por esta zona.

Esta valoración de selección puede realizarse de forma competente con la práctica, y es semejante a la revisión inicial expuesta en el capitulo 2. La enfermera a quien se le solicita que practique dicha exploración conforme la víctima llega a la zona de tratamiento, puede basar dicha exploración en cuatro aspectos:

1. Pulso y respiraciones de la víctima.
2. Nivel de conciencia.
3. Descripción del estado clínico de la víctima por parte de los socorristas que la transportaron.
4. Revisión rápida de las principales áreas y órganos del cuerpo para detectar problemas obvios.

La categoría que asigna el encargado de selección después de la exploración es sólo tentativa. El personal de los servicios de emergencia o una enfermera independientemente iniciarán una valoración más detenida, y pueden señalar al responsable de selección la necesidad de reasignar a la víctima a otra hilera. Esta especie de trabajo en equipo entre el personal de la zona de tratamiento permite la mejor atención de un gran número de víctimas en un corto tiempo.

Encargado de transportación. La persona responsable de dirigir los vehículos de emergencia, tanto dentro de una zona de desastre, como fuera de ella, es el encargado de transportación. Probablemente sea un oficial de policía y él estará en la zona de transportación, pero cerca de la de tratamiento y debe colaborar con el personal médico para asegurarse que, en primer lugar, los pacientes colocados en las hileras de prioridad más alta sean transportados a los hospitales.

Atención médica apropiada

Selección de los pacientes

La enfermera que supervisa o trata a las víctimas de un desastre se enfrenta a diversos tipos de pacientes. Por tal motivo, para que un sistema de auxilio brinde ayuda eficaz, es esencial que se administre el tratamiento preciso a cada tipo de damnificado y que se sepa que la asistencia apropiada para un paciente en una situación ajena a la de desastre, quizá sea inapropiada en las condiciones de una calamidad. Por ejemplo, las personas gravemente enfermas en situaciones clínicas normales pueden tener un buen diagnostico debido a la excelente atención que reciben a troves del sistema médico de urgencias. Los grupos completos del personal médico pueden concentrar sus esfuerzos para salvar la vida de un solo paciente que ha sufrido un accidente automovilístico trágico o que presenta una grave urgencia quirúrgica. Sin embargo, la persona afectada de este tipo de problemas en una situación de desastre masivo, quizá no pueda ser salvada, debido a que el poder humano y el equipo necesarios para atender a un solo paciente en estado critico, deben utilizarse para un gran número de víctimas. Las prioridades normales cambian en una catástrofe. El paciente en estado crítico que en circunstancias comunes recibiría la atención heroica del personal para salvarle la vida, quizá deba colocarse en una categoría de baja prioridad para salvar a las personas con un pronóstico superior en una situación de desastre. Para entender con más precisión como tomar estas decisiones de selección, la enfermera debe revisar los siguientes tipos de víctimas que se encuentran en un desastre y su posición en las categorías de prioridad.

Muerte probable. En esta categoría estarán las personas que han sufrido una lesión o enfermedad que probablemente será mortal, dependiendo de la atención que reciban. Las personas con lesiones craneoencefálicas masivas, paro cardiaco, y las que han sufrido un traumatismo extenso del tórax, son ejemplos de víctimas muy graves con un pronóstico muy pobre en circunstancias normales. Por lo general, se acostumbra asignar a este tipo de víctimas a las categorías de prioridad más bajas, durante una calamidad.

Estado crítico. En una catástrofe muchas personas sufren lesiones gravísimas que pueden causar la muerte, como son neumotórax a tensión o hemorragia intraabdominal, pero si son atendidas en un hospital en un término de 30 a 60 minutos de haber acaecido el problema, su pronóstico puede ser satisfactorio. Si son transportados y tratados rápidamente en un hospital, habrá que asignarlos a una categoría de alta prioridad; si no pueden llegar pronto al hospital su pronóstico será tan insatisfactorio que la enfermera puede incluirlos en un nivel de baja prioridad.

Estado grave. El paciente con el mejor pronóstico en una catástrofe es aquel que tiene un trastorno grave, es decir, lesiones tales como múltiples fracturas, o neumotórax. No están en peligro de muerte inminente y su tratamiento no requiere de la participación de todo el personal médico. Hay gran probabilidad de que el enfermo con lesiones graves sea salvado dentro de un sistema sobrecargado, y por tal motivo, se le asigna la más alta prioridad de tratamiento y transportación.

Estado estable. Las víctimas sin trastornos que amenazan la vida pero que necesitan de atención médica en el hospital, son muy abundantes en la mayoría de las catástrofes. Las personas que sufren una fractura cerrada de la pierna o una quemadura de segundo grado en una zona pequeña del cuerpo, constituyen un ejemplo de esta categoría. Ellas pueden esperar algunas horas mientras se les trata en un hospital y aún así tener una recuperación excelente. Cabe incluirlas en una categoría media o inferior de prioridades.

Lesiones menores. Los damnificados que presentan abrasiones y contusiones y que pueden recibir atención médica en el lugar del desastre y vuelven a su hogar, o pueden acudir por si mismos a sus médicos particulares, constituyen un grupo de sujetos con lesiones menores, cuya prioridad en el sistema de jerarquización es baja.

Muerte. Generalmente las muertes se relacionan con un desastre. La víctima que ha fallecido en el lugar de los hechos debe colocarse en la categoría más baja de prioridades.7 En un desastre, rara vez se ejecutan las maniobras de reanimación cardiopulmonar, pues es casi imposible "resucitar" a una persona que ha sufrido un paro cardiaco, dadas las circunstancias de desastre. El tratamiento requeriría del uso de personal y equipo con el cual se pueden obtener mejor resultados en pacientes más viables.6 El cadáver debe tratarse con respeto y ser llevado a un área alejada de la zona de tratamiento. En un sistema simple de selección, el fallecido se coloca en la misma hilera de los pacientes con lesiones graves y mortales.

Sistemas de selección

Existen innumerables sistemas de selección y muchas comunidades han diseñado ya uno de ellos dentro de sus programas en caso de desastre. En algunos sistemas se pide colocar a los pacientes en una de las tres categorías de prioridad, en tanto que otros pueden tener hasta cinco o seis niveles. Una mirada a los dos sistemas típicos de selección puede ayudar a las enfermeras a adoptar cualquiera de ellos.

Sistema de tres categorías

El sistema más sencillo de selección cuenta tan sólo con tres niveles de prioridad para colocar a los pacientes (Recuadro 3-2).8 Este tipo de sistema funciona adecuadamente para grupos pequeños de víctimas o cuando la confusión en el terreno del desastre es extrema. El sistema mencionado también es útil de establecer cuando la enfermera debe iniciar el programa de selección sin auxilio de otras personas. Siempre es posible ampliarlo a un sistema de cuatro o cinco categorías, si así lo exigen las circunstancias.

En un sistema de tres categorías, los pacientes viables, en caso de recibir tratamiento en los primeros 30 o 60 minutos, son asignados a la hilera de máxima prioridad en la zona de tratamiento. En la segunda hilera se coloca a los pacientes estables; y a los que tienen la posibilidad de fallecer o ya murieron, se les coloca en la tercera hilera junto con las personas con lesiones menores que pueden esperar algunas horas para su atención. Estas personas deben estar separados de los cadáveres.

Sistema de cinco categorías

La enfermera puede utilizar un sistema más complejo de cinco niveles de prioridad (Recuadro 3-3), el cual prefieren un gran número de comunidades y que está elaborado con base en los sistemas militares.5 La diferencia principal entre este sistema y el de tres categorías es la adición de categorías separadas para los pacientes con lesiones menores y los fallecidos.

RECUADRO 3 - 2 Sistema de selección de tres niveles de prioridad

Primera prioridad

• Problemas de cualquier tipo en las vías respiratorias
• Casi todos los tipos de lesiones en el tórax
• Deterioro de los signos vitales
• Sospecha de hemorragia interna
• Hemorragia externa severa no controlada
• Lesiones craneoencefálicas con disminución del nivel de conciencia
• Quemaduras de espesor parcial y total que abarquen de 20 a 60% de la superficie corporal
• Algunos tipos de urgencias médicas, como status epilépticus o choque insulínico sulínico

Segunda prioridad

• Fracturas abiertas
• Fracturas múltiples
• Lesiones de la columna
• Desgarres grandes
• Quemaduras de espesor parcial y total que abarquen de 10 a 20% de la superficie corporal
• Urgencias médicas como angina de pecho o coma diabético

Tercera prioridad

• Quemaduras menores
• Fracturas cerradas
• Luxaciones y esguinces
• Desgarres menores
• Abrasiones y contusiones
• Lesiones probablemente mortales como aplastamiento del cráneo o quemaduras de espesor total que abarquen de 80% a 100% de la superficie corporal
• Paro cardiaco
• Persona evidentemente muerta

Casos Especiales

La mayor parte de los pacientes pertenecen a algunos de los niveles de prioridad ya señalados; sin embargo, hay que tener presente unas cuantas situaciones inusuales. El personal lesionado con frecuencia se coloca en la hilera de más alta prioridad para su tratamiento y transportación, a pesar de no presentar heridas muy graves. Esta regla básica de rescate ayuda a levantar el ánimo de los demás socorristas. De manera similar, si entre las víctimas de la catástrofe se encuentran los familiares de algunas personas que intervienen en el rescate también se les coloca en la prioridad más alta, por la misma razón. Deben darse consideraciones especiales a los pacientes demasiado agitados o violentos, ya que pueden distraer al personal de sus tareas y hacer que disminuya el ánimo, razón por la cual la enfermera debe decidir si los coloca en la hilera de mayor prioridad, a efecto de alejarlos de la escena de los hechos tan pronto como sea posible.

RECUADRO 3 - 3 Sistema de selección de cinco niveles de prioridad

Primera prioridad

• Problemas de cualquier tipo en las vías respiratorias
• Casi todos los tipos de heridas en el tórax
• Deterioro de los signos vitales
• Sospecha de hemorragia interna
• Hemorragia externa profusa no controlada
• Lesiones craneoencefálicas con disminución del nivel de conciencia
• Quemaduras de espesor parcial y total que abarquen de 20 a 60% de la superficie corporal.
• Algunos tipos de urgencias médicas, como status epilépticus o choque insulínico sulínico

Segunda prioridad

• Fracturas abiertas
• Fracturas múltiples
• Lesiones de la columna
• Desgarres grandes
• Quemaduras de espesor parcial y total que abarquen de 10 a 20% de la superficie corporal
• Urgencias médicas, como asma o angina de pecho

Tercera prioridad

• Quemaduras menores
• Fracturas cerradas
• Luxaciones y esguinces
• Desgarres menores
• Abrasiones y contusiones

Cuarta prioridad

• Pérdida severa de sangre con choque profundo y prolongado
• Exposición aguda de todo el cuerpo a una radiación de 500 rads
• Lesiones por aplastamiento de la cabeza
• Quemaduras de espesor parcial y total que abarquen de 80 a 100°70 de la superficie corporal

Quinta prioridad

• Paro cardiaco
• Personas indudablemente muertas

Colocación de marbetes

Casi todas las comunidades cuentan con un método para marcar a los pacientes con un marbete, para que el personal asistencial conozca el estado general de cada víctima. Estos marbetes también pueden contener información clínica importante, como los signos vitales y los medicamentos administrados a la víctima.6

Los sistemas de marbetes son muy convenientes, pero poseen algunas limitaciones cuando las comunidades utilizan procedimientos diferentes en la significación de los mismos. Algunos procedimientos utilizan un marbete rojo para distinguir a un paciente de mayor prioridad, en tanto que en otros sistemas dicho color indica la prioridad más baja. Muchas comunidades colocan dibujos en el marbete (un conejo o la luz roja de un semáforo) para indicar la prioridad de la víctima.

En algunos casos los marbetes para casos de desastre, posiblemente lleguen después de que muchos damnificados ya fueron desplazados de la zona de tratamiento. Cuando la enfermera no cuenta con los marbetes, puede fijar con algun adhesivo un trozo de papel en el brazo o el tórax del paciente y escribir en él los datos clínicos del mismo.

Las enfermeras que están frente al dilema de un sistema confuso de marbetes o ante la ausencia definitiva de él, pueden resolverlo con frecuencia al colocar un trozo de cinta adhesiva en la frente del paciente y escribir en él "primera prioridad" "segunda prioridad" y así sucesivamente. Estas palabras escritas serán entendidas con toda claridad, pues el uso de algunos símbolos puede ser interpretado de forma errónea. Estas etiquetas también pueden superponerse a los marbetes existentes para asegurarse de que todos entienden la categoría de la selección de la víctima. Si al valorar de nuevo a la víctima, mientras espera que se le transporte, se advierte que ha cambiado su estado clínico puede modificarse la información del marbete o elaborar uno nuevo para indicar el cambio.

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