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close this bookEnfermería en Desastres - Planificatión, Evaluación e Intervención (1985; 419 paginas)
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open this folder and view contents7. Asistencia a las víctimas de radiación
open this folder and view contents8. Aspectos psicológicos de las situaciones de desastres
open this folder and view contents9. Establecimiento y manejo de un albergue*
open this folder and view contents10. Enfermería comunitaria durante un desastre
open this folder and view contents11. Diseño y desarrollo de programas de enseñanza para casos de desastre
open this folder and view contents12: Planificación de simulacros, de situaciones con saldo masivo de víctimas
open this folder and view contents13. Planificación contra desastres: Valoración y empleo de recursos comunitarios
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open this folder and view contents15. Implicaciones legales de la práctica asistencial en un desastre de grandes proporciones
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Sistemas para programar la atención de los pacientes

El tratamiento de múltiples pacientes con problemas representa un reto. Si a ello se añade la confusión que priva en el sitio de los hechos, el resultado es una combinación de factores que pueden entorpecer la intervención, incluso de la enfermera más experta. Para superar el problema, hay que utilizar un enfoque lógico y "paso a paso" en el tratamiento de cada víctima. Un método fácil de aprender, y que constituye una forma rápida y precisa para manejar hasta a los pacientes con trastornos más difíciles se conoce como el sistema para programar la atención (Tabla 5-1).

Este método hace que la enfermera siga tres fases para atender adecuadamente al paciente con traumatismos: 1) establecimiento de prioridades; 2) valoración, y 3) tratamiento. Cada fase se completa antes de pasar a la siguiente. Es necesario memorizar las tres fases y practicarlas antes de que se necesiten en un desastre (consúltese el capitulo 2 para una explicación más detallada de las técnicas de valoración rápida).

Fase 1: Prioridades

El tratamiento de un paciente con múltiples lesiones debe orientarse en primer lugar a salvarle la vida.3 La mayoría de estas víctimas presentan seis problemas importantes que pueden causar la muerte en un término de minutos: problemas de las vías respiratorias, respiración, circulación, hemorragia, fracturas de columna y conmoción. (Puede utilizarse algún término mnemotécnico para que la enfermera recuerde los seis problemas recién señalados). La fase uno obliga a detectar dichos problemas y emprender las medidas de auxilio. Se necesita que la enfermera realice una breve revisión primaria para establecer la prioridades en él, y cubrir cada una de ellas en un orden de secuencia. No malgaste tiempo o emprenda tratamientos complicados en la primera etapa, que por lo general tarda de uno a tres minutos en cada paciente, ya que la enfermera simplemente está buscando los peligros inmediatos que amenazan la vida del mismo y los corrige con medidas básicas de apoyo y en ocasiones utilizando técnicas avanzadas. Si puede darse el lujo de concentrarse en un solo paciente durante un desastre, entonces puede completar en él las etapas dos y tres. Con mayor frecuencia, existen otros pacientes que necesitan atención inmediata y de este modo tendrá que enfrentar la necesidad de atender a un paciente tras otro, y practicar la primera fase en cada uno de ellos. Una vez que se ha estabilizado la condición de las víctimas, puede retroceder y efectuar las fases dos y tres en cada damnificado.

Vías respiratorias

La primera prioridad en el caso de un lesionado es valorar el estado de sus vías respiratorias (recuadro 5-1). Es esencial la observación cuidadosa del mismo durante dicha valoración. La enfermera debe tratar siempre a las personas que se encuentran inconscientes como si tuvieran obstrucción de las vías respiratorias, y estar alerta de las señales de lesión o traumatismos en la cara que puedan provocar la obstrucción de las vías. Cualquier respiración ruidosa es signo de obstrucción parcial de las mismas. Si en la cara o el cuello se detectan desgarres o equimosis, piense en la posibilidad de una lesión de las vértebras cervicales e inmovilice el cuello mientras despeja las vías respiratorias (véase Capitulo 2, para una exposición mas detallada de este tipo de problemas).

RECUADRO 5 - 1 Asistencia y cuidado de las vías respiratorias

Indicadores de problemas en las vías respiratorias:

• respiración ruidosa
• traumatismo en la cara
• traumatismo en el cuello
• presencia de líquidos en las vías respiratorias
• pérdida de conciencia

Tratamiento del problema en las vías respiratorias:

• maniobra de inclinación de la cabeza/desplazamiento del mentón hacia adelante
• desplazamiento de la quijada hacia arriba
• colocación del paciente sobre su costado
• succión de las vías respiratorias
• colocación de una cánula bucofaríngea
• colocación de un obturador esofágico con una sonda (OEVR)
• sonda endotraqueal (SET)
• sonda nasotraqueal (NT)
• cricotirotomía

Las tres causas principales de obstrucción de las vías respiratorias son estructuras anatómicas, objetos extraños y liquido. La causa más común es la propia lengua de la víctima.4 Si no ha habido daño de la columna cervical pueden despejarse fácilmente las vías respiratorias al hiperextender la cabeza; sin embargo, si se sospecha de una lesión en la columna cervical, la hiperextensión de la cabeza puede seccionar la médula. Si existe la duda, no debe realizarse la hiperextensión. Mantenga la cabeza en posición neutral con tracción manual y retire la lengua desde la parte posterior de la faringe efectuando una maniobra de desplazamiento anterógrado o elevación de la quijada.

Piense en la posible presencia de cuerpos extraños en las vías respiratorias, si después de la hiperextensión o desplazamiento anterógrado de la quijada no hay libre tránsito de aire por ellas. La obstrucción parcial puede ocasionar un ruido "de graznido". Ha: que limpiar la boca y extraer los cuerpos extraños como: dientes o huesos. La maniobra de Heimlich puede utilizarse en la persona que presenta obstrucción por un cuerpo extraño. Si se detecta sangre o material gástrico en las vías respiratorias coloque al individuo sobre su costado y permita que el liquido drene y salga. Conviene utilizar equipo de succión si se cuenta con él.

Si la víctima necesita auxilio para conservar despejadas sus vías respiratorias, conviene considerar el empleo de aditamentos mecánicos (cánula bucofaríngea, sonda con obturador esofágico, sonda endotraqueal o cricotirotomía).

Respiración

Después de evaluar o tratar las vías respiratorias, realice una valoración rápida de la respiración, al observar los movimientos del tórax y el abdomen de la víctima, y escuchar su respiración. Si no se advierte ningún esfuerzo al respirar, ventile al paciente con una mascarilla con balón o con respiración de boca a boca. Si reaparece la respiración, se prosigue la valoración. En este momento hay que decidir a que prioridad pertenece un enfermo que permanece apneico. En casi todas las calamidades se coloca a este tipo de pacientes en una categoría de selección con baja prioridad. Si se cuenta con suficiente personal disponible y las instalaciones del hospital no han sido sobrecargadas por el desastre, la enfermera puede intentar la reanimación del enfermo.

Se necesita valorar a toda persona que respira, para detectar si hay insuficiencia respiratoria; los signos cardinales son disnea y cianosis.5 También observe si hay emisión de ruidos por la nariz, retracción de músculos intercostales y el empleo del diafragma y los mascarlos del cuello, pues son signos que denotan insuficiencia respiratoria. La eficacia de la respiración depende de la frecuencia y el ritmo de la misma, y de la simetría en los movimientos del tórax.

Comience la estabilización de la persona con insuficiencia respiratoria, por medio de la administración de oxigeno. Administre el 25% o 40% de dicho gas colocándole una cánula nasal y ajustando el regulador a razón de 6 litros por minuto. Coloque una mascarilla a los pacientes que necesitan concentraciones mayores y ajuste el regulador a 12 litros por minuto para así administrar de un 40 a un 60% de oxigeno.

La víctima necesita mayor asistencia ventilatoria cuando muestra cualquiera de los siguientes signos:

• No mejora con la aplicación de oxigeno.
• Tiene más de treinta y cinco respiraciones por minuto.
• Tiene menos de ocho respiraciones por minuto.
• Traumatismo de la pared torácica (incluyendo heridas traumatopnéicas o algún golpe en el tórax).

La mascarilla con balón es un instrumento útil para ayudar a una persona con problemas de respiración. Una vez que se ha despejado la vía respiratoria, la mascarilla forma un sello hermético sobre la cara. El balón se comprime en forma completa o parcial para estimular las respiraciones o intercalar respiraciones asistidas, entre otras bradipneicas. La enfermera que manipula el balón debe ser muy eficiente y conservar el sello hermético en la cara del paciente pues de lo contrario el procedimiento será completamente ineficaz. I a máscara con balón que utiliza aire del medio ambiente, aporta un 21 % de oxígeno; conectado a una fuente de oxígeno de flujo alto, hace llegar más de un 40 a un 50% de dicho gas. Un tanque conectado al balón puede incrementar el nivel de oxígeno hasta un 90%.

Sin embargo, a veces se necesita la intubación endotraqueal o nasotraqueal para las personas que no responden al tratamiento mencionado arriba (véase el recuadro 5-1).

Circulación

La falta de circulación, (es decir, el paro cardiaco) puede evitarse en la mayoría de las víctimas, al atender las demás prioridades. En casi todos los pacientes, la circulación adecuada puede lograrse si las vías respiratorias están despejadas, la ventilación es la correcta, se controla la hemorragia, se inmovilizan las fracturas de la columna y se atiende la conmoción.

El paro cardiaco se diagnostica por la falta de pulsos carotídeos o femorales. Cuando la enfermera atiende a una persona en esta situación, debe percatarse que los intentos para reanimarla dentro del sitio del desastre casi siempre son inútiles y que pueden acaparar recursos muy valiosos que podrían utilizarse mejor para tratar a otros damnificados más viables. Si se cuenta con personal y medios suficientes para atender el paro cardiaco, cabe iniciar la reanimación cardiopulmonar y las medidas cardiovasculares avanzadas de apoyo. Si un paciente con algún traumatismo sufre el paro, la reanimación no producirá buenos resultados, salvo que se reponga el volumen perdido de sangre con soluciones de cristaloides y hemoglobina. En muchas catástrofes se coloca a las víctimas con paro cardiaco en la última categoría de la selección.

Hemorragia

Una persona puede sangrar hasta morir en cuestión de minutos. Muchas voces las lesiones ocultas producen desangrado en tanto el personal médico trata otras zonas del cuerpo. La enfermera que atiende a un lesionado debe buscar sin tardanza cualquier hemorragia grave, y detenerla eficazmente para mantener a la víctima con vida. Tenga cuidado de no prestar demasiada atención a heridas menores ni perder el tiempo tan valioso en vendarlas. Una pequeña herida en el cuero cabelludo puede producir un cuadro aparatoso, cubriendo con sangre la cara y la camisa del paciente, pero en realidad, esta pérdida hemática es insignificante. Las heridas pequeñas como esa y el de sangrado pueden ser ignoradas en un principio, se pueden cubrir con un apósito de gasa de 10 cm x 10 cm, mientras la enfermera continúa efectuando la valoración primaria en busca de los problemas realmente graves.

Hemorragia externa. La pérdida de sangre puede dividirse en externa o interna. La primera es la más fácil de detectar, aunque a veces puede estar oculta debajo de ropas gruesas, o disimulada por la oscuridad de la noche. No duden en cortar o desgarrar las ropas que pudieran impedir la búsqueda de zonas sangrantes.

La hemorragia externa puede cohibirse de manera eficaz al aplicar presión directa para comprimir los vasos abiertos.6 Cuando se descubre la salida de sangre en forma abundante o en un chorro debe detenerse inmediatamente al presionar firmemente contra la herida el objeto más limpio de que se disponga. Incluso la presión ejercida sobre la herida con la mano desnuda es preferible a perder tiempo en la busqueda de un apósito esterilizado. Más aún, si es necesario debe ajustarse la localización y aplicación de presión, de tal forma que se compriman todos los vasos sangrantes en la herida. Incluso la pérdida extraordinaria de sangre en una extremidad amputada o destrozada puede cohibirse si se le aplica presión directa de manera eficaz.

Después de la hemóstasia por medio de presión directa, puede aplicarse sobre la herida un vendaje a presión, para liberar las manos de la enfermera y que ella continúe en sus tareas de valoración y estabilización de la víctima. Coloque sobre la herida un apósito esterilizado o el material más limpio de que se disponga, y envuélvala con una venda ajustada (la gasa es el mejor material de vendaje, pero también son útiles trozos de sábanas o vendas triangulares dobladas). Aplique el vendaje a presión de tal manera que sea lo suficientemente ancho y ajustado para cohibir la hemorragia, pero no para interrumpir la corriente sanguínea de la extremidad. Si la sangre empapa el vendaje a presión, quizá éste no se colocó con la tensión debida o no tiene la anchura suficiente. Para remediar el problema, aplique un nuevo apósito con vendaje sobre la que se colocó originalmente.

En raras ocasiones se necesita colocar un torniquete a una extremidad que sangra. Éstos pueden detener el sangrado en forma efectiva, pero su uso provoca diversos efectos adversos, incluyendo necrosis de la extremidad y muerte al quitar el torniquete. La eliminación del torniquete en un medio prehospitalario puede desencadenar taquicardia ventricular como consecuencia de los ácidos liberados, por la acidosis metabólica del miembro afectado. Utilice un torniquete sólo cuando resulte imposible cohibir la hemorragia por medio de presión directa sobre la herida, o cuando haya un gran número de víctimas con hemorragia y no se cuente con personal suficiente para aplicar presión directa. Si se necesita un torniquete conviene seguir las siguientes instrucciones para su aplicación:

• Aplique el torniquete cerca de la herida, pero próximo al corazón.
• Procure que el material del torniquete tenga de 7.5 a 10 cm de ancho.
• Arrolle el material con firmeza alrededor de la extremidad, y haga un nudo.
• Coloque una pequeña vara debajo del nudo y gire con fuerza el torniquete hasta que cese la hemorragia.
• Asegure la varita de tal forma que no se desenrolle.
• Escriba las letras Tk sobre la frente del paciente y la hora en que se le aplicó.
• No quite el torniquete hasta que el herido esté dentro de un hospital.
• Transporte al paciente con el torniquete lo más rápido posible.

Hemorragia interna. La hemorragia interna con frecuencia es más difícil de diagnosticar que la externa. Piense en la posibilidad de pérdida hemática en todas las formas de traumatismo del tórax. Las zonas en donde ocurren con bastante frecuencia son en las cavidades abdominal y pélvica. La fractura bilateral del fémur puede causar suficiente pérdida de sangre en los muslos para ocasionar problemas críticos a muchos pacientes.7 Si hay distensión de abdomen o evidencia de traumatismo del tórax, pulso acelerado o hipotensión creciente sin pérdida de grandes volúmenes de sangre en forma externa, hay que sospechar definitivamente la presencia de hemorragia interna.

La persona con hemorragia interna constituye un reto para la enfermera en el escenario de un desastre, ya que ésta es muy difícil de detener. Se requiere intervención quirúrgica en muchos pacientes con hemorragia interna. Mientras tanto, el sangrado de muslos, pelvis o abdomen puede interrumpirse o disminuirse con la aplicación de trajes antichoque.

Fracturas de la columna

Muchas enfermeras saben del peligro de mover a un paciente con fractura de la columna. La manipulación más mínima puede ocasionar paro respiratorio irreversible, conmoción neurógena y parálisis permanente. Los problemas para atender a un paciente con fractura de la columna, provienen del no reconocer los signos de la lesión. La búsqueda de tales indicadores, en la forma de prioridades se conoce por los siguientes signos:

• dolor en la región del cuello o de la espalda
• heridas en la cabeza, el cuello o la región supraclavicular
• inconsciencia
• lesiones múltiples
• síntomas neurológicos, como hormigueo, entumecimiento o parálisis

Cuando se detecta cualquiera de los signos o síntomas mencionados, inmediatamente trate al paciente como si tuviera fractura grave de la columna, aun si se encuentra de pie y caminando. El tratamiento de este tipo de fracturas como el de cualquiera otra, es la inmovilización completa. Esta puede practicarse en diversas formas y se requiere de ingenio para hallar la mejor que impida el movimiento de la espalda.

Las personas que posiblemente tengan fractura de la columna y que muestren insuficiencia respiratoria deben ser sometidas a la maniobra de desplazamiento de la quijada hacia adelante, para despejar vías respiratorias y no el método de ladear la cabeza. En caso de sospechar fracturas en las personas que se encuentran conscientes, es necesario pedirles que se conserven totalmente inmóviles y colocarles un dispositivo en el cuello para impedir el movimiento. Si no se dispone de collares cervicales, pueden improvisarse con mantas o ropas.

El método más usado para inmovilizar una posible fractura de la columna, es por medio de un tablón rígido. Las camillas de diversos tipos y las improvisadas, suelen ser demasiado flexibles como para proteger la columna. Existen innumerables tipos de tablones comerciales. Si no se cuenta con uno de ellos habrá que improvisarlo; para ese fin utilice una puerta a la que se han quitado las bisagras o la portezuela posterior de una camioneta. Una comunidad bien preparada parar hacer frente a desastres cuenta con muchos tablones sencillos de madera para tales situaciones. En algunas comunidades se planea transportar a las víctimas sobre un tablón desde la zona de la calamidad a la de tratamiento

La enfermera debe asegurarse de que todas las personas en quienes se sospecha una fractura de la columna, sean colocadas sobre uno lo más pronto posible. Muchos pacientes sufren lesiones permanentes cuando son transferidos inadecuadamente y por ello debe tener mucho cuidado de no mover la columna cuando ejecute esta maniobra desde el suelo, o de una camilla al tablón. Se necesitan de tres a cinco personas expertas para voltear al lesionado sobre el tablón o levantarlo de una sola pieza en forma correcta. Si se cuenta con la camilla ortopédica Robertson. dos personas pueden transferir a un paciente con esta lesión. La enfermera en el sitio de un desastre quizá dependerá de los técnicos médicos o paramédicos para movilizar a este tipo de víctimas, ya que muchos de ellos tienen experiencia en estos menesteres.

La víctima que ha sido colocada sobre un tablón debe ser sujeta con correas, para evitar que su cuerpo se deslice durante el transporte. La cabeza se estabiliza con bolsas de arena o correillas, incluso si el paciente usa un collar cervical pues en realidad, este último brinda sólo protección moderada a la columna.

Conmoción

La conmoción es la causa de muerte más común en los pacientes con traumatismos. Surge por la falta de riego de los tejidos corporales, como consecuencia del menor rendimiento cardiaco por la falta de volumen de sangre en circulación, la vasodilatación masiva o la insuficiencia cardiaca. En una catástrofe, normalmente la causa de una conmoción es una hemorragia interna o externa. Sin embargo, hay que recordar que a veces los signos y síntomas más obvios de este trastorno pueden no aparecer en una persona hasta que ha sufrido una pérdida considerable de sangre. Un enfermo con traumatismos puede perder 1200 ml de sangre y no mostrar signos de conmoción.

Ésta puede dividirse en dos categorías: temprana y tardía. La temprana aparece cuando la pérdida de sangre va de 750 a 1500 ml. Los signos y síntomas más comunes que acompañan este cuadro incluyen angustia leve o moderada, ligero incremento de la frecuencia cardiaca, y retraso en el llenado de los lechos capilares. La enfermera debe hacer una prueba de llenado capilar en todas las personas en quien sospeche la existencia de pérdida de sangre. Esta prueba consiste en comprimir y después soltar la uña de un dedo de la mano y observar el retorno de sangre a los lechos capilares. Si este proceso tarda más de dos segundos (lo que tarda uno en decir "riego capilar"), para que reaparezca el color en el lecho ungueal, el paciente sufre disminución de riego sanguíneo por conmoción. Otros signos en la conmoción temprana son normales, incluyendo la presión arterial y la frecuencia respiratoria.

La conmoción tardía surge cuando la víctima pierde de 1 500 a 3 000 ml de sangre. Estos casos muestran taquicardia con ritmos superiores a 120 latidos por minuto; taquipnea con más de 25 respiraciones por minuto, y disminución de la presión arterial con cifras sistólicas 80 mm Hg o menores. No espere hasta que se corrobore la hipotensión arterial para sospechar que un damnificado está por sufrir una conmoción, pues la hipotensión es un signo tardío. El signo característico de este tipo de conmoción es la disminución del nivel de conciencia, y por tal motivo debe percatarse de que el paciente muestre una evolución rápida hacia la muerte para el momento en que presenta letargía o coma. Se requiere la intervención inmediata.

Su tratamiento debe ser intensivo e iniciado tempranamente; es necesario controlar todas las zonas de sangrado, colocar al enfermo en posición de Trendelenburg o levantar sus pies de 30 a 40 cm. Mantenga despejadas las vías respiratorias y administre oxigeno. trate de que el paciente se conserve a una temperatura adecuada. La medida más importante para combatir la conmoción temprana es colocar uno o dos catéteres intravenosos gruesos y realizar rápidamente la transfusión de uno a tres litros de solución lactada de Ringer u otras soluciones cristaloides.

Si el enfermo presenta cualquiera de los signos de conmoción tardía, coloque e infle un traje antichoque hasta que la presión sistólica vuelva de 100 a 110 mm Hg. El hecho de inflar este dispositivo suele causar dilatación de las venas de las extremidades y el cuello facilitando as; la introducción de un catéter intravenoso en las zonas periféricas. Este tipo de víctimas requieren cuando menos dos catéteres intravenosos. También puede colocarse un tercero, en la vena subclavia u otros vasos centrales. Para las personas con conmoción tardía conviene administrar de tres a seis litros de solución lactada de Ringer y algunos necesitan más. Las transfusiones de sangre completa son convenientes en personas con este padecimiento, pero por lo general no se cuenta con tan valioso liquido hasta que el individuo llega a un hospital.

Fase 2: Valoración

La enfermera, después de establecer prioridades debe explorar al paciente con mayor detalle antes de administrar el tratamiento. La fase 2 en este enfoque de los sistemas de atención es esencial para el tratamiento preciso, y debe practicarse siempre. La valoración se efectúa al obtener un relato de la persona, de cómo sucedieron los hechos cuando sea posible, registrar los signos vitales y practicar una exploración física de cabeza a pies. Se requiere quitar o cortar las ropas para tener acceso a las áreas por revisar. Esta valoración debe ser rápida pero lo suficientemente detallada para identificar cualquier lesión oculta. Para completarla se necesitan por lo común de dos a cuatro minutos. La fase 2 permite a la enfermera detectar todas las lesiones de la víctima, organizar un acercamiento de su condición y establecer prioridades para el tratamiento ulterior.

Historia de los hechos

La enfermera podrá cuidar mejor a un enfermo con traumatismos si obtiene un relato adecuado de los hechos el cual debe ser breve pero abarcar diversos puntos importantes. Cuando le sea posible trate de averiguar lo referente a la molestia principal, al mecanismo de la lesión, la enfermedad que padece actualmente, los problemas médicos comunes, las alergias y los medicamentos que el paciente está tomando. El malestar principal suele ser obvio; sin embargo, pregunte al paciente qué le duele mas. Conocer al mecanismo de las lesiones es un aspecto importante porque así se obtiene un mayor entendimiento de las fuerzas que aplicadas al cuerpo, pueden ayudar a comprender las lesiones resultantes, por ejemplo, la enfermera que detecta el antecedente de un traumatismo contundente en el abdomen, quizá sea mucho más sensible a la sintomatología temprana en esa zona.

El obtener una descripción de la enfermedad actual permite a la enfermera entender el síntoma o problema principal y actúa mejor en un tiempo limitado utilizando el término nemotécnico CILDEAR. Cada letra mayúscula señala un aspecto del problema o síntoma principal que es necesario investigar:

• Característica.
• Inicio.
• Localización.
• Duración.
• Exacerbación.
• Alivio
• Radiación.

Es importante obtener información concerniente a cualquier problema médico pertinente como diabetes, embarazo o cardiopatía, ya que pueden afectar el restablecimiento del paciente si no se toman en cuenta. También debe reunirse información referente a las alergias y los medicamentos que recibe la persona.

Si la víctima esta inconsciente o no puede comunicarse, habrá que solicitar a sus amigos o familiares que proporcionen el relato de los hechos. Sin embargo, a veces no se cuenta con esta fuente de información en un desastre, y ello obliga a la enfermera a utilizar su ingenio. En estos casos hay que buscar marbetes de Alerta Médica o pedir al técnico de urgencias que indique el sitio en donde se encontró a la víctima y cuáles son las posibles fuerzas que recibió. Cuando sea imposible obtener este tipo de datos ponga especial cuidado en realizar la exploración física.

Signos vitales

Los técnicos en medicina de urgencia y los paramédicos, tienen poco tiempo para valorar los signos vitales de un lesionado dentro de la confusión del desastre. Su tarea principal debería ser evitar la muerte de las víctimas y desplazarlas lo más pronto posible a la zona de tratamiento, en donde podrán practicarse una valoración y un tratamiento más detallado. Allí la enfermera toma los signos vitales como parte de la fase 2 del enfoque de los sistemas de atención.

El signo vital más importante en la mayoría de los pacientes con traumatismos es el pulso. Un pulso acelerado es uno de los primeros indicadores más tempranos de que la persona sufre de conmoción o deterioro de su estado clínico. En el caso de los gravemente lesionados o inconscientes, palpe el pulso en la arteria carótida o femoral y no en un vaso periférico, debido a la posibilidad de un colapso vascular en la porción distal de las extremidades. Los pulsos menores de 60 latidos por minuto o mayor a los 100 latidos, suelen ser una indicación del deterioro de la condición de la víctima.

Las respiraciones pueden contarse al observar o palpar el ascenso o descenso del tórax y el abdomen. La presión arterial se mide por medio del estetoscopio y esfigmomanómetro. En un desastre por lo general no se cuenta con esfigmomanómetros de diferentes tamaño, de manera que el tamaño para adultos debe de utilizarse en niños y pacientes obesos.

La enfermera rara vez toma la temperatura de una persona durante un desastre, salvo que sospeche que es una insolación o hipotermia.

Los signos vitales y la hora en que se toman deben quedar registrados en cada marbete de selección o en un trozo de cinta adherida a la víctima. La enfermera debe repetir la medición de los signos vitales y registrarla cada diez, quince o veinte minutos, según la gravedad de la condición del damnificado.

Exploración física

La exploración física en una persona que sufrió algún traumatismo aporta a la enfermera la mayor cantidad de datos referentes al estado físico del mismo. Ésta debe ser muy detallada, según se señala en el Capitulo 2, para que se detecten todas las lesiones existentes. Muchos pacientes pueden tener lesiones ligeras u ocultas, fácilmente opacadas por heridas obvias. Si se sigue el enfoque de los sistemas de atención para realizar una exploración física metódica, la enfermera no pasará por alto ninguna lesión. La exploración también permite formular un plan para el tratamiento.

La enfermera debe utilizar su capacidad de valoración física en áreas como observación, palpación, percusión y auscultación en todas las personas que sufrieron traumatismos. El examen lo hará en una forma rápida, organizada y seriada, en cada una de las áreas siguientes:

• cabeza y cuello
• hombros y extremidades superiores
• toráx
• abdomen y pelvis
• extremidades inferiores
• dorso

Después de practicar una exploración física de la cabeza a los pies, efectúe otra de tipo neurológico y para ello utilice la escala Glasgow de coma (consúltese el apartado de lesión craneoencefálica)

Fase 3: Tratamiento

El tratamiento se inicia una vez superados los problemas que amenazan la vida y se ha efectuado una valoración detallada de la víctima. A veces se requiere un tratamiento más definitivo para algunas prioridades; en estos casos habrá que tratar otras lesiones mayores como las de tórax y abdomen. Pueden atenderse en último lugar los problemas menores como heridas y fracturas de poca importancia.

Traumatismo de tórax

El peligro en este tipo de lesiones es que se altera la integridad de la cavidad torácica. Muchas lesiones en el tórax disminuyen la capacidad del corazón para bombear sangre o de los pulmones para oxigenarla. La hipoxia resultante culmina rápidamente en la muerte. El manejo eficaz depende del diagnóstico y el tratamiento rápidos.

Es importante no juzgar la gravedad del estado clínico de la víctima sólo por la apariencia de la misma.8 Las personas que han sufrido lesiones graves del tórax pueden inicialmente no mostrar síntomas. El relato cuidadoso de los hechos que incluya datos relacionados con el mecanismo de la lesión puede ser de gran utilidad para valorar a un paciente con traumatismo de tórax. Por ejemplo, quien describe un golpe en el pecho puede tener fractura de costillas o tórax golpeado. Observe, palpe, lleve a cabo la percusión y ausculte la cavidad torácica; busque pistas que le proporcionen un mejor conocimiento del tipo y magnitud de la lesión. Si se advierte la disminución de los ruidos respiratorios o respiraciones asimétricas, es posible que se haya dañado la integridad de la cavidad torácica. Cualquier persona con sospecha de lesión en el tórax debe ser valorada nuevamente y con frecuencia para asegurarse de que su estado no empeora.

El traumatismo del tórax es considerado como uno de los más graves que puede sufrir un organismo y puede culminar rápidamente en la muerte. Sin embargo, si se identifica y trata tempranamente, el pronóstico puede ser excelente. Los objetivos principales de la enfermera al atender a un individuo con este problema, deben ser el tratamiento y el transporte inmediato. Existen muchos otros tipos de lesiones en el tórax, pero en este capitulo nos ocuparemos sólo de aquellos que pueden causar la muerte; incluyendo neumotórax simple, abierto o a tensión; tórax golpeado y taponamiento cardiaco.

Neumotórax simple. Éste suele ser causado por un traumatismo contundente del tórax. La lesión de la pared torácica o la pleura provoca que se fugue aire al espacio pleural, el cual limita la expansión pulmonar y con ello ocasiona el colapso parcial del pulmón. Ello, a su vez, disminuye el intercambio de óxigeno dentro del mismo pulmón. Los signos y síntomas del neumotórax son:

• disnea
• dolor
• cianosis (tardía)
• disminución o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado
• hiperresonancia a la percusión

Trate al paciente con neumotórax administrándole oxigeno y colocándolo sobre su lado afectado. Considere la posibilidad de introducir una sonda torácica en cualquier persona con insuficiencia respiratoria que no se corrija con la administración de oxigeno.

Hemotórax. El hemotórax suele ser causado por un desgarre en el pulmón o el pecho. La acumulación de sangre dentro de la cavidad pleural puede ocasionar el colapso parcial o total del pulmón. Los síntomas de este trastorno suelen ser los mismos que los del neumotórax simple, complicado por el surgimiento de hipovolemia originada por la pérdida de sangre. El tratamiento del hemotórax es el mismo que se administra para el neumotórax. Además, el paciente puede necesitar reposición volumétrica de líquidos y tratamiento del choque. Para que drene la sangre se necesita una sonda torácica de calibre mayor en la atención de estos enfermos.

Neumotórax abierto (herida traumatopnéica). El neumotórax abierto es causado por la penetración de un objeto en la pared del tórax, que crea un orificio al exterior. La presión dentro de la cavidad pleural se iguala con la presión atmosférica, resultando en la pérdida del vacío en el pulmón. Esta pérdida de la presión negativa impide que el pulmón se expanda, y culmina en el colapso del mismo. Los signos y síntomas de neumotórax abierto son:

• dolor al respirar
• una herida visible con posible paso de aire
• enfisema subcutáneo
• disminución o ausencia de los ruidos respiratorios en el lado afectado
• cianosis

El neumotórax abierto se trata al cubrir inmediatamente la herida con una gasa vaselinada oclusiva y esterililizada. Si no se cuenta con ella, cabe recurrir a una envoltura de plástico o a un guante de caucho. La venda debe cubrir la herida y debe estar perfectamente cerrada en todos sus lados; sin embargo, el cierre demasiado hermético de todos los lados puede provocar que se acumule aire en la cavidad pleural, originando un neumotórax a tensión; lo cual puede evitarse si se levanta el borde de la gasa durante unos cuantos segundos para permitir que salga el aire. Los pacientes con este problema deben ser observados muy de cerca y transportarse a un centro terapéutico con la mayor rápidez posible; ya que pueden necesitar una terapia con flujo alto de oxigeno, y colocación de una sonda en el tórax.

Neumotórax a tensión. El neumotórax a tensión puede ser causado por traumatismos contundentes o penetrantes. La lesión permite la penetración de aire en la cavidad pleural durante la aspiración, el cual no puede salir durante la espiración y una vez acumulado en el espacio pleural, produce el colapso del pulmón. El aire continúa acumulándose en este espacio, desplazando al corazón y al pulmón del lado opuesto. Si esta presión no disminuye, la víctima puede fallecer por insuficiencia cardiaca o respiratoria. Los signos y síntomas de neumotórax a tensión son:

• dolor al respirar
• disnea
• distensión venosa yugular
• desviación de la traquea
• disminución o ausencia de los ruidos respiratorios en el lado afectado
• apagamiento de los sonidos cardiacos
• cianosis
• timpanismo y percusión
• deterioro de los signos vitales
• disminución del nivel de conciencia

El tratamiento del neumotórax a tensión debe administrarse de inmediato. El método más común es introducir una sonda en el tórax, sin embargo, en el sitio del desastre este procedimiento quizá no pueda practicarse por la falta del equipo o capacitación apropiados. A pesar de ello, la enfermera puede disminuir la presión al practicar una toracentesis con aguja.

Para ejecutar la toracentesis con aguja, localice el segundo espacio intercostal a nivel de la línea media clavicular en el lado afectado. Limpie la zona con un antiséptico y aplique anestesia local si el paciente se encuentra consciente. La enfermera utiliza un catéter de calibres 12 ó 14, sobre la aguja, unido a una jeringa de 50 ml. La aguja debe pasar sobre las costillas al ser introducida en el espacio intercostal. perfore la pleura parietal y aspire el aire; después fije firmemente la aguja a la pared del tórax y ciérrela con una llave de tres vías. Es importante observar con cuidado a la víctima por si reaparece la tensión, lo cual requerirá abrir brevemente la llave de tres vías. Transporte inmediatamente al paciente con este problema.

Tórax inestable. El tórax inestable es causado por un traumatismo contundente que ocasiona múltiples fracturas de las costillas. El segmento fracturado se mueve en forma paradójica hacia adentro con la aspiración, y hacia afuera con la espiración. Este segmento no participa en el esfuerzo respiratorio, impidiendo el desplazamiento normal de la caja torácica. Esta pérdida del movimiento adecuado de los pulmones ocasiona en poco tiempo una hipoxia grave y la muerte del paciente. Las costillas fracturadas también pueden perforar el pulmón y ocasionar un neumotórax. Los signos y síntomas del tórax inestable son:

• dolor al respirar
• disnea
• dolor a la palpación
• movimientos paradójicos del tórax
• cianosis
• enfisema subcutáneo
• crepitación en el sitio de la fractura
• disminución o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado
• disminución del nivel de conciencia

El tratamiento más indicado es la inmovilización interna con intubación endotraqueal y ventilación positiva a presión. En el sitio de la catástrofe, este procedimiento quizá no sea posible de ejecutar por la falta de capacitación y equipo. El tórax inestable puede ser aliviado con medidas como: administración de oxigeno con flujo alto, e inmovilizar el tórax con almohadas o bolsas de arena, y colocar al paciente sobre su lado afectado. Muchas complicaciones se han atribuido a la falta de movimiento del tórax. Ahora existe una gran evidencia de que el deterioro de la respiración es consecuencia de la contusión pulmonar oculta.9 Ésta puede agravarse por la hidratación excesiva con soluciones de cristaloides. Debe cuidarse que el paciente no reciba demasiadas soluciones salvo que existan signos de hipovolemia.

Taponamiento cardíaco. Una lesión penetrante o contundente del tórax puede provocar que se acumule la sangre o liquido en el saco pericárdico, lo cual impide el llenado y el bombeo ventricular, y ocasiona la disminución del rendimiento cardiaco. Este tipo de pacientes empeoran rápidamente al sufrir una conmoción. Los signos y síntomas de taponamiento cardiaco incluyen:

• distensión venosa yugular
• cianosis
• apagamiento de los sonidos cardiacos
• pulso paradójico
• hipertensión seguida de hipotensión

El taponamiento cardiaco es una urgencia que debe ser atendida inmediatamente. El tratamiento más común es la pericardiocentésis, que requiere un equipo de monitoreo complejo, el cual por lo general no se encuentra en el sitio del desastre. En lugar de éste, la enfermera puede intentar la administración de flujos altos de oxigeno, colocar a la víctima en posición alta de Fowler y efectuar la reposición volumétrica intravenosa. Sin una transportación rápida el paciente puede alcanzar baja prioridad en la selección. No confunda este síndrome con un neumotórax a tensión que es muy similar. Si hay duda respecto a la lesión que pudiera tener el paciente, es preferible realizar una toracentésis con aguja en el pulmón aparentemente dañado.

Lesión de los grandes vasos. El estrechamiento repentino del diámetro anteroposterior del tórax seguido de la expansión rápida puede generar fuerza suficiente para desgarrar la aorta o cualquier otro vaso grande. Los cuerpos extraños también pueden causar su perforación. Entre los signos y síntomas de esta lesión están dolor retrosternal, hipovolemia y nivel cada vez menor de conciencia. No existe un tratamiento especifico que pueda utilizarse en el terreno de los hechos. Sólo del 10 a 20°70 de las víctimas llegan vivas al hospital.10 Se necesitan medidas para combatir la conmoción y para transportar inmediatamente a la persona a un centro de asistencia. Si la transportación es lenta, quizá sea necesario colocar a estos pacientes en una categoría de baja prioridad en la selección.

Traumatismo abdominal

El abdomen es una zona del cuerpo muy compleja que contiene innumerables órganos y tejidos delicados. Las fuerzas aplicadas directamente sobre esta área pueden causar fácilmente rupturas, contusiones o desgarres. La hemorragia o el derramamiento del contenido intestinal resultantes pueden ser catastróficos. Los signos de traumatismo en el abdomen pueden ser confusos o no manifiestos, y por ello la enfermera debe mantener un alto índice de sospecha con cualquier persona que haya sufrido este tipo de lesión. Los dos tipos de afección abdominal incluyen el traumatismo contundente y las heridas abiertas.

Traumatismo contundente. Los signos y síntomas de lesión abdominal contundente suelen depender de los órganos afectados. Los órganos sólidos rotos sangran abundantemente y ello puede ocasionar hipovolemia temprana y peritonitis tardía. La ruptura de los órganos huecos puede producir peritonitis temprana e hipovolemia tardía.

Normalmente es imposible diferenciar entre estos dos tipos de lesiones dentro del terreno del desastre, y ambos pueden causar la muerte. Los signos y síntomas siguientes pueden surgir durante el desarrollo temprano del traumatismo contundente:

• costillas inferiores fracturadas
• contusiones abdominales
• dolor abdominal expontáneo
• dolor abdominal a la palpación
• dolor con rebote a la palpación
• dolor referido al hombro (signo de Fehr)
• ausencia de ruidos intestinales

Otros signos y síntomas que pueden surgir posteriormente son.

• distensión abdominal
• rigidez del abdomen
• náuseas y vómitos
• evidencia de hipovolemia

Para la supervivencia de una persona con traumatismo abdominal, son de suma importancia las medidas del tratamiento que se le administren. El factor principal para lograr su restablecimiento no es el diagnóstico exacto de un tipo especifico de lesión, sino el saber que existe un cuadro agudo de urgencia en el vientre para el que se requiere la transportación inmediata del paciente a una institución quirúrgica. Es necesario estabilizar el estado clínico de estas personas por medio de la aplicación del traje antichoque si muestran hipotensión. Este traje puede disminuir o cohibir la hemorragia abdominal como resultado de la presión indirecta que ejerce en una lesión interna sangrante; también origina la transfusión de sangre de las extremidades inferiores a los órganos vitales en el tórax y la cabeza. Es necesario colocar catéteres intravenosos de grueso calibre a todas las víctimas con traumatismo en el vientre, y estar preparado para realizar la transfusión de grandes volúmenes de solución lactada de Ringer. Puede colocarse una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago y desalojar el contenido abdominal. Otras medidas de apoyo incluyen la administración de oxigeno y la colocación del paciente en posición de Trendelenburg

Heridas abiertas en el abdomen. Este tipo de heridas incluye la penetración de objetos a la cavidad abdominal, cuerpos extraños incrustados y desentrañamiento del contenido abdominal. Todas las lesiones mencionadas pueden producir hemorragia o peritonitis. El desentrañamiento de los intestinos también puede ocasionar necrosis. Estas situaciones son urgencias médicas que requieren intervención quirúrgica. Sus signos y síntomas son similares a los del traumatismo contundente. Además, la enfermera puede identificar heridas cerca del abdómen, cuerpos extraños encajados, o protrusión del intestino.

Las heridas abiertas se tratan al cubrirlas con grandes apósitos esterilizados. Los objetos encajados se deben extraer únicamente en el quirófano ya que su erradicación puede aumentar la hemorragia. Conviene inmovilizar al mínimo el objeto incrustado rodeándolo con apósitos de apoyo. Nunca se volverán a colocar los órganos desentrañados en el abdomen, cúbralos con apósitos esterilizados húmedos. El tratamiento posterior es el mismo que se administra en casos de traumatismo contundente.

Traumatismo craneoencefálico

La enfermera a menudo atiende personas con lesiones craneoencefálicas en una situación de desastre. Los resultados más comunes de este tipo de traumatismo son contusión y desgarre cerebral, y pueden ocasionar hipertensión intracraneal y daño masivo de los tejidos. Los hematomas intracraneales, que también pueden surgir algunas veces, provocan el desplazamiento del tejido cerebral e incrementan la presión intracraneal. Las fracturas de cráneo tienen menor importancia, salvo que se relacionen con una lesión de los tejidos blandos, como en el caso de las que se hacen acompañar por el hundimiento de la bóveda. Las fracturas abiertas también son graves ya que por lo general permiten la comunicación con el liquido cefalorraquídeo o el tejido cerebral. Las personas con lesiones craneoencefálicas graves suelen ser asignadas a la categoría de mas baja prioridad en la selección. El paciente con simples contusiones y que recibe atención adecuada tiene un pronóstico excelente. Las víctimas con hematomas epidural y subdural en quienes se practica una intervención quirúrgica a tiempo, también tienen buenas posibilidades de supervivencia.

Puede ser difícil para la enfermera describir exactamente la lesión que ocurrió en el interior del cráneo del paciente, y de mayor importancia resulta el hecho de que deba advertir cuando el paciente presenta una lesión intracraneal. La valoración de las lesiones craneoencefálicas en una catástrofe pueden basarse en los siguientes métodos:

• Escala de coma de Glasgow
• signos vitales
• patrones de respiración
• diámetro de las pupilas y reacción a la luz

La taquicardia y la hipotensión casi nunca surgen con los traumatismos craneoencefálicos, salvo que la víctima sufra una conmoción a causa de otras lesiones. El reflejo de Cushing, con el cual la persona presenta un rápido incremento de la presión arterial y bradicardia, es un signo de muy mal pronostico. La depresión e irregularidad de las respiraciones suele acompañarse de un mal funcionamiento cerebral conforme el cuadro evoluciona. La dilatación de las pupilas en los ojos de un paciente inconsciente que presenta una lesión craneoencefálica puede denotar el desarrollo de la misma en el hemisferio contralateral, o la compresión del tercer par craneal por el surgimiento de una hernia en el hemisferio ipsilateral. Las personas con midriasis y pupilas fijas tienen un pronóstico extraordinariamente pobre. Ante la elevada incidencia de lesiones relacionadas con la columna vertebral, la enfermera no debe revisar la niña de los ojos del enfermo sin antes descartar la posibilidad de fracturas en la misma por medio de radiografías. La rotación de la cabeza de un lado a otro, al igual que la de los ojos, empeora el pronóstico de una lesión en la médula espinal.

El indicador más valioso de la evolución y el progreso de una lesión craneoencefálica lo constituye el registro seriado del nivel de conciencia del enfermo. La escala Glasgow de coma se ha convertido rápidamente en el método más aceptado para medir y señalar el estado psíquico de una persona después de un traumatismo (véase Tabla 2-1 en el capitulo 2). Aunque el grado de coma sólo es una guía aproximada, resulta fácil y rápida de utilizar. Para valorar el nivel de conciencia de un paciente, se mide simplemente la reacción de tres áreas corporales a un estimulo verbal o doloroso. La capacidad de abrir los ojos se califica de 1 a 4 puntos; la respuesta verbal, de 1 a 5 puntos; la capacidad de mover las extremidades de 1 a 6 puntos. Se prueba cada área del cuerpo y se registra el total de puntos, mismos que van de 3 puntos en una persona muerta o próxima a estarlo, a 15 puntos en una víctima consciente. La persona que sufre un traumatismo craneoencefálico debe ser valorada frecuentemente por medio de esta prueba. La puntuación registrada mide su mejoría o deterioro.

No es necesario que la enfermera diagnostique la naturaleza exacta de la lesión craneoencefálica para administrar el tratamiento. Las fases iniciales en la asistencia de las lesiones de este tipo incluyen el establecimiento y la estabilización de prioridades. La víctima inconsciente puede presentar innumerables problemas de las vías respiratorias y la enfermera debe revisarlo a menudo para corroborar que estas estén despejadas. La intubación de este tipo de pacientes resulta de gran auxilio para corregir problemas semejantes. Los esfuerzos respiratorios a menudo necesitan de apoyo, aunque la carencia de personal en un desastre quizá no lo permita. Quienes sufren una lesión craneoencefálica, por lo general, requieren inmovilización o un tablón para protegerlos en caso de posibles fracturas de la columna. Las víctimas con estos problemas deben tener colocado siempre un catéter endovenoso de grueso calibre para lentamente recibir la transfusión de solución lactada de Ringer. Si surgen signos de conmoción, la lesión craneoencefálica pasa a segunda prioridad y hay que tratar el primero en forma decidida con transfusiones de soluciones cristaloides y la aplicación de un traje antichoque. Hay que procurar que la reposición volumétrica de sangre sea de un 75% de las necesidades calculadas en la víctima con conmoción y traumatismo craneoencefálico. La práctica anterior evita que aumente la tensión intracraneal. La conmoción hipovolémica en el paciente con lesión craneoencefálica a menudo disminuye la hipoxia cerebral.

Muchas personas con lesiones craneoencefálicas presentan hipoxia cerebral inmediatamente después del accidente; la cual puede ocasionar con gran facilidad daño cerebral permanente, y es necesario corregirla por medio de la administración de oxigeno en concentraciones elevadas. La enfermera debe emprender medidas para disminuir la presión intracraneal levantando la cabeza del paciente a unos 30° o 45° y ventilando en exceso a la víctima, utilizando un ritmo de 20 a 25 respiraciones por minuto. La administración de medicamentos para combatir la hipertensión intracraneal tiene algunos efectos adversos y por ello debe reservarse para las personas cuya condición empeora y que no mejoran con otros métodos. Puede administrarse mannitol, que es un agente osmótico, a razón de 0.25 g/kg por vía intravenosa directa cada 1 a 4 horas según se necesite en el adulto. Si no se obtiene mejoría con el mannitol, se puede recurrir a la furosemida (Lasix). La dosis para el adulto es de 40 a 80 mg por vía intravenosa directa. Se ha recomendado el empleo de corticosteroides para reducir el edema cerebral, aunque es una forma terapéutica que no ha sido probada totalmente hasta la fecha. La recomendación estándar incluye administrar de 4 a 10 mg de dexametasona por vía intravenosa directa, cada seis horas aunque algunas instituciones recomiendan dosis mucho mayores.9

Es conveniente no extraer los objetos incrustados en la cabeza, sino colocar acojinamiento y fijarlos para inmovilizarlos. Coloque compresas en caso de fracturas con hundimiento craneal, y protéjalas para que no se les apliquen fuerzas que pudieran lesionar todavía más los tejidos blandos bajo el sitio de la fractura. No debe ocluir los orificios o las heridas por las que mane liquido cefalorraquídeo, pues esta práctica puede incrementar la presión intracraneal. Es mejor colocar varias capas de gasa esterilizada sobre el punto en donde fluya el liquido cefalorraquídeo, para evitar la contaminación de las meninges por bacterias externas.

Los pacientes con una puntuación alta en la escala de Glasgow o aquellos que recientemente mostraron disminución en el nivel de inconsciencia, deben ser transportados lo más pronto posible para efectuar el diagnóstico exacto de sus lesiones y se les practique una intervención quirúrgica o de otro tipo.

Quemaduras

Las quemaduras constituyen uno de los peores traumatismos que puede sufrir una persona en un desastre. Pueden causar la muerte en un plazo muy breve si no se les identifica y trata rápidamente. Surgen cuando los tejidos del cuerpo estuvieron expuestos a llamas, objetos calientes y vapor. Explosiones, corrientes eléctricas y sustancias cáusticas también causan quemaduras.

Dos indicadores importantes de la gravedad de un quemado son el espesor de las capas cutáneas afectadas y el porcentaje de superficie lesionada del cuerpo. La profundidad de la quemadura se divide en superficial, de espesor parcial y de espesor total.11 Las quemaduras superficiales son zonas enrojecidas y dolorosas, pero causan pocas complicaciones sistémicas y sanan perfectamente sin necesidad de tratamiento complejo. Las de espesor parcial se caracterizan por la aparición de ámpulas con un aspecto "moteado húmedo", y también son dolorosas. Pueden causar la pérdida de líquidos y otras complicaciones pero responden bien al tratamiento y en 2 ó 3 semanas la zona ya sanó. Las de espesor total son secas y correosas de color oscuro, bronceado o blanco. La superficie suele ser poco dolorosa. Las personas con este tipo de quemaduras tienen la mayor incidencia de complicaciones graves y su restablecimiento requiere de tratamiento por largo tiempo.

Las enfermeras pueden utilizar la "regla de los nueves" para calcular el porcentaje de superficie corporal quemada12 (Figura 5-1). Los pacientes con quemaduras de espesor parcial y total que cubran menos del 20% de la superficie corporal tienen un excelente pronóstico para su restablecimiento. Las mismas quemaduras que abarquen más del 60% del cuerpo pueden ser mortales en un desastre.

Las quemaduras que pueden ser mortales o de poca gravedad, por selección son asignadas a las categorías de baja prioridad de atención. Los pacientes con quemaduras a quienes se presta mayor atención en un desastre son los que tienen lesiones de espesor parcial o total de 20 a 60% de la superficie corporal o quemaduras en la cara, el cuello y el tórax. Estas personas sufren pérdida masiva de líquidos por el tejido afectado y fácilmente padecen conmoción hipovolémica. Quienes presentan quemaduras cerca del tórax, el cuello y la cara, a menudo presentan complicaciones en los pulmones que pueden causar hipoxia, edema y paro respiratorio.


FIGURA 5 - 1 "Regla de los Nueves" para los pacientes con quemaduras

Frente:

18%

Dorso:

18%

18%

18%

9%

9%

9%

Nota: La regla de los nueves se utiliza para medir el porcentaje de la superficie corporal que sufrió quemaduras. La suma del porcentaje de las quemaduras dará a la enfermera un cálculo de la superficie del cuerpo que resultó afectada.

Fuente: Reimpreso con permiso de Cardine, NL: Emergency Care in the Streets. Boston, Little, Brown & Co, 1983, p 359.

Todas las personas con quemaduras graves deben recibir dos catéteres intravenosos de gran calibre con solución lactada de Ringer o salina normal. La rapidez de flujo debe ser de 3 ml/kg de peso/porcentaje de la superficie quemada.13 En las primeras ocho horas es necesario administrar el 50% del volumen total de reposición. El paciente con conmoción debe ser colocado en posición de Trendelenburg, recibir oxigeno y se le colocará el traje antichoque que se inflará si su presión sistólica es menor de 80 mmHg. La administración de analgésicos al quemado es un tema controversial, pues si se utilizan, es necesario administrarlos por vía intravenosa con incrementos pequeños.

Las personas muestran cualquier signo de insuficiencia respiratoria como: disnea, taquipnea o ronquera que pueden necesitar intubación endotraqueal o nasotraqueal. Quienes presentan quemaduras en el cuello, la cara y el tórax pero sin insuficiencia respiratoria, deben recibir oxigeno.

El tratamiento de mayor importancia de un paciente con quemaduras es corregir la hipoxia y la conmoción. El tejido afectado seria mas fácil de atender una vez que se han superado dichas complicaciones que amenazan la vida. Descubra la piel de la víctima al quitar con cuidado las ropas; las que se hayan adherido fuertemente a las capas cutáneas no deben quitarse; ya que puede dañar el tejido viable. No aplique compresas de agua fría o agua a las personas con quemaduras que abarquen más del 20% de la superficie corporal. El tratar de corregir la regulación de la temperatura en estas personas, provoca que padezcan hipotermia si se les enfría y ello empeora su estado. Nunca aplique preparados locales. La piel quemada debe cubrirse con apósitos secos y limpios, y se colocan vendajes flojos en la zona. A veces se necesita la participación de la enfermera para tratar algunos tipos de quemaduras por sustancias químicas o corrientes eléctricas. Las quemaduras del primer tipo deben lavarse con agua abundante antes de cubrirlas con vendajes. El lavado debe durar 20 minutos o más y durante este proceso se aconseja frotar suavemente con jabón la zona lesionada. La neutralización de la sustancia química no se intenta en circunstancias normales y hay que estar alerta de las reacciones tóxicas sistémicas causadas por la absorción del compuesto. Dichas reacciones obligan a la estabilización posterior del estado del paciente o a un cambio en la categoría de selección.

Las personas que han recibido un choque eléctrico pueden tener diversas lesiones, como fracturas, paro respiratorio, disritmias cardiacas, y cambios neurológicos. Es necesario revisar con cuidado a estos pacientes en busca de las heridas de entrada y de salida de la corriente. El problema principal en estos casos es la destrucción del tejido profundo, que no se manifiesta inmediatamente después de un incidente. El área quemada que se observa en la superficie suele representar únicamente una fracción pequeña de la herida real. Siempre trate las quemaduras por electricidad como si fueran más graves de lo que parecen.

Traumatismos ortopédicos

Muchas fracturas y luxaciones no ponen en peligro la vida. Sin embargo, las excepciones podrían ser las fracturas de columna, pelvis y fémur ya que pueden ocasionar una conmoción neurógena por la pérdida de sangre. Las complicaciones que resultan por un tratamiento inadecuado de estas fracturas pueden dejar al paciente inválido permanentemente. Por tal motivo, es esencial que la enfermera sepa identificar y tratar problemas ortopédicos en el sitio de los hechos. Los signos y síntomas de una fractura o una luxación pueden incluir:

• dolor
• crepitación
• deformidad
• equimosis
• pérdida del movimiento
• asimetría en las extremidades
• heridas abiertas
• hinchazón

El objetivo principal del tratamiento es la inmovilización eficaz de los fragmentos óseos que generalmente se realiza por medio de una férula. Entre las características de una férula adecuada están:

• que se extienda más allá de las articulaciones proximales y dístales respecto al sitio de fractura
• fortaleza y rigidez
• acojinamiento en la zona de las prominencias óseas
• ajuste suficiente pero sin acomodar el tejido vascular

Durante un desastre es imposible efectuar el diagnóstico exacto de una fractura o luxación. Si la enfermera sospecha un problema ortopédico será necesario inmovilizar inmediatamente el área. La elevación de la extremidad y la aplicación de compresas frías también pueden ser beneficiosas. Algunas lesiones de índole ortopédico presentan problemas especiales.

Deformidades. Siempre que sea posible, la extremidad deforme debe colocarse nuevamente en su posición anatómica. Este procedimiento se realiza mejor aplicando tracción suave en el eje longitudinal de la extremidad y regresándola a su posición anatómica. Después se coloca una férula en la zona lesionada.

Fracturas o luxaciones a nivel de articulaciones. Cuando existe una fractura a nivel de la articulación o una posible luxación, la lesión se trata mejor en el sitio de los hechos colocando una férula periarticular justo en la posición en que se encontró a la misma. Es importante no hacer intentos para enderezar la extremidad.

Complicación neurológica y vascular. La persona que sufre entumecimiento, hormigueo, cianosis o pérdida del pulso en la zona distal al sitio de la fractura puede tener compresión de nervios o vasos. Si el paciente se encuentra a más de dos horas del hospital intente aliviar esta presión por medio de tracción suave y manipulación de la luxación o fractura hasta que reaparezca la función neurológica o vascular.

Fracturas abiertas. Las fracturas de este tipo exponen al paciente al gran peligro de contraer osteomielitis como consecuencia de la contaminación de la herida. Toda fractura que se acompañe de una herida debe lavarse con yodopolivinilpiolidona (yodóforo) y se le aplicará un apósito esterilizado antes de colocar una férula.

Fractura del fémur. Las fracturas del fémur desencadenan espasmos de los músculos más potentes en el muslo que ocasionan fatiga de los cabos rotos y mayor daño de los tejidos blandos. Por ello, es importante colocar un dispositivo de tracción como el de Hare si se sospecha de fractura del fémur. Esta férula de tracción ayuda a relajar los espasmos musculares e inmovilizar el hueso lastimado. Si no se cuenta con una férula de tracción, debe improvisarse algún tipo de ellas o simplemente colocar la pierna en una férula rígida. Las fracturas del fémur provocan que se pierda un gran volumen de sangre dentro del muslo. Un paciente que sufrió este tipo de fractura requiere que se le introduzca un catéter intravenoso de grueso calibre y por él administrarle solución lactada de Ringer. La enfermera debe estar alerta de los signos y síntomas de hemorragia, como inflamación alrededor de la fractura. El incremento de 1 cm en el diámetro del muslo representa una pérdida de unos dos litros de sangre en dicha zona14.

Fractura de la pelvis. Las fracturas pélvicas a veces seccionan grandes vasos y por ello se pierden volúmenes masivos de sangre dentro de la cavidad correspondiente. También puede haber lesión de vejiga o uretra, provocando que su contenido se derrame dentro de la pelvis. Cualquiera de los problemas mencionados puede ocasionar un cuadro mortal. Piense en la posibilidad de una fractura de la pelvis si el paciente se queja de dolor en la parte baja de la espalda, la cadera o el pubis. Otros signos de fractura incluyen la flexión de las extremidades inferiores o el dolor a la palpación profunda de la cresta ilíaca. La fractura de este tipo se trata mejor con un dispositivo como la camilla ortopédica de Robertson o un tablón. También puede utilizarse el traje antichoque para inmovilizarla, pero se inflará únicamente cuando surjan signos de conmoción. En caso de sospechar fractura pélvica, se necesita efectuar la reposición volumétrica a base de solución lactada de Ringer y observar cuidadosamente si se presenta conmoción o peritonitis.

Tratamiento adicional

La enfermera puede considerar la necesidad de tratamiento adicional en cualquier paciente con trauma si cuenta con equipo disponible y tiempo suficiente. En toda víctima que se sospeche de haber sufrido traumatismo se introducirán catéteres intravenosos de grueso calibre, y por ellos se administrará solución lactada de Ringer y se aplicará oxigeno. Es necesario colocar a este tipo de lesionados sobre tablones rígidos para evitar causar daño a la médula espinal por la presencia de fracturas ocultas. Si se cuenta con trajes antichoque habrá que usarlos en quienes se sospeche algún traumatismo, pero se inflarán únicamente si la presión sistólica desciende a niveles menores de 80 mmHg.

El equipo especial y escaso, como el de penetración corporal avanzada, debe reservarse para las víctimas viables asignadas a prioridades altas. En los adultos con sospecha de lesiones graves se introducirán sondas nasogástrica del número 18 y de Foley del número 16 en la vejiga.

En la escena del desastre puede existir limitación en la disponibilidad de los medicamentos. Los analgésicos deben utilizarse con moderación y sólo en los lesionados no propensos a sufrir depresión respiratoria o cardiovascular por la administración de los mismos. En caso de traumatismos graves o grandes heridas abiertas, el paciente puede beneficarse de la administración de antibióticos como la cefazolina sódica a razón de 1 a 2 gr por vía intravenosa, tan pronto sea posible.

En el marbete de la víctima o la nota que se le adhirió habrá que señalar todo tratamiento que se le haya administrado, especialmente las técnicas para colocar sondas y demás instrumentos y la administración de medicamentos. En caso de haber catéteres o sondas colocadas habrá que observar a los enfermos hasta que queden en manos del personal hospitalario.

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