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close this bookEnfermería en Desastres - Planificatión, Evaluación e Intervención (1985; 419 paginas)
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View the documentApéndice A: Manejo de materiales peligrosos en un desastre
 

En el departamento de urgencias

Valoración de la mujer

Cuando la embarazada es llevada al departamento de urgencias, la valoración inmediata de sus funciones respiratoria, circulatoria y necrológica no debe cambiar a causa de su embarazo. El aspecto más importante de la atención es la estabilización de la condición de la madre y a continuación debe prestarse consideración al estado clínico del feto. La principal causa del fallecimiento del feto relacionado con un traumatismo es la muerte de la madre.

Reanimación

La conservación de una vía aérea despejada y la ventilación subsecuente son las mismas para la embarazada que para la mujer adulta no embarazada. De modo semejante, el embarazo no altera las técnicas de compresión del tórax. La colocación adecuada de las manos sobre el esternón permite la eficiencia máxima y no lastima al útero agrandado.

Sin embargo, la maniobra de Heimlich debe modificarse en caso de una embarazada. El útero agrandado inhibe la aplicación de la fuerza sobre el abdomen hacia adentro y hacia arriba; más aún un fuerte golpe en el útero podría desprender la placenta. Para depejar las vías respiratorias de una mujer en etapa avanzada de la gestación, se requiere entonces de la compresión del tórax. La Asociación Norteamericana de Cardiología recomienda que el socorrista se coloque detrás de la víctima, rodee el tórax de la mujer con los brazos por debajo de las axilas, sujete el puño de una mano con la otra y coloque el lado del pulgar en las porciones inferior y media del esternón, para después presionar directamente hacia atrás ejecutando cuatro compresiones rápidas.4

Valoración de pies a cabeza

La valoración rápida de pies a cabeza de las situaciones que amenazan la vida en el caso de una embarazada, varia ligeramente de la que se efectúa en la mujer que no está gestando. La tabla 6-1 ilustra los datos que pueden ser alterados por el embarazo o que indican la presencia de problemas en la gestante.

La mujer en el primer o segundo trimestre del embarazo puede reaccionar al choque con vasodilatación periférica y, por tal motivo, quizá no muestre la frialdad y humedad normales de la piel.5 Otro cambio por advertir es la pérdida de la rigidez acostumbrada de la pared abdominal en caso de hemorragia oculta dentro del vientre.

Signos vitales

Las alteraciones comunes en los signos vitales que resultan de los cambios fisiológicos del embarazo podrían ser consideradas como patológicas en la mujer no embarazada (Tabla 6-2).6-9

Se ha observado que la madre puede conservar su homeostasia a expensas del feto; también puede mantener estables sus signos vitales, la circulación y el riego sanguíneo con una pérdida gradual de 30 a 35°70 del volumen hemático, o una pérdida aguda de 10 a 20°70 del mismo. Por tal razón, deben tomarse frecuentemente la presión arterial y el pulso, para identificar cualquier cambio temprano; una conmoción puede surgir rápidamente una vez que dichas cifras comienzan a modificarse.

Historia clínica

Durante la estabilización de la paciente, la enfermera debe obtener información referente a la posibilidad o el tiempo del embarazo mismo. Tan pronto se haya estabilizado el estado de la mujer es necesario obtener una historia clínica prenatal básica (Consúltese el cuadro sinóptico 6-1).

Pruebas de diagnóstico

Durante la gestación varían los valores aceptados como normales en las pruebas de diagnóstico. A continuación se muestran algunos ejemplos notables.

Análisis de orina. Algo normal en el embarazo es la presencia de una pequeña cantidad de glucosuria por el incremento de la filtración glomerular y una reabsorción tubular de glucosa atrofiada. La proteinuria es un signo anormal y puede denotar hipertensión inducida por el embarazo. A voces los leucocitos están dentro de limites normales (5-10 por campo de gran amplificación), pero la hematuria macroscópica o microscópica indica la existencia de alguna enfermedad renal o de vías urinarias.3

TABLA 6-1 Valoración de pies a cabeza -Modificaciones en el embarazo

Zona del cuerpo

Alteraciones encontradas

Problemas potenciales

Cabeza y cuello

Ataque sin lesión craneoncefálica obvia

Eclampsia

 

Agrandamiento moderado de la tiroides

Normal en el embarazo

 

Hiperemia de mucosas

Aumento del sangrado de las fosas nasales y lesiones en las encías

Tórax y pecho

Ensanchamiento del ángulo subcostal
Expansión lateral del tórax Elevación del diafragmanto de máximo impulso: cuarto espacio intercostal por fuera de la línea medioclavicular

Normal en el embarazo

Abdomen

Útero-órganos abdominales
Contracciones
Dolor al tacto, irritabilidad, aumento de tamaño y disminución de los movimientos fetales
Diastasis de los músculos rectos del abdomen

Normal en el embarazo
Parto pretérmino
Separación placentaria

 

Desplazamiento de órganos abdomínales

Normal en el embarazo
Mayor susceptibilidad de hígado y bazo a sufrir lesiones

 

Rigidez de la pared del tórax

Puede no aparecer en caso de hemorragia

Dorso

Lordosis

Normal en el embarazo

Pelvis

Relajación de articulaciones pélvicas

Separación de la sínfisis del pubis

 

Parte que se presenta, fija en la pelvis

Fractura de pelvis, por lo general bilateral

 

Mayor vascularidad

Hemorragia retroperitoneal

Genital y rectal

Edema de labios mayores

Dato normal

 

Sangrado

Diferenciar entre menstruación y aborto en los comienzos del embarazo Separación de placenta o placenta previa a finales del embarazo Trabajo de parto

 

Fluido vaginal

Rotura de la "bolsas de las aguas"

Extremidades

Piel seca y tibia
Relajación de ligamentos
Edema

Choque
Luxación de articulaciones
Piernas, hallazgo normal, manos y cara, hipertensión gravídica

 

Hiperreflexia, hipertensión

Hipertensión gravídica

Hematología. Durante el segundo trimestre del embarazo hay un aumento promedio en el volumen hemático de aproximadamente 45% y también en la masa eritrocítica y de hemoglobina (valor hematócrito), de casi 30%. Por el incremento mayor del volumen plasmático en relación con la masa eritrocítica, el valor hematócrito disminuye, lo cual se conoce como anemia fisiológica del embarazo.10 El valor hematócrito y los niveles de hemoglobina tienen poca utilidad para valorar la hipovolemia. Se necesitan estudios seriados para demostrar la presencia de una hemorragia en evolución o de pérdida hemática oculta. La tabla 6-3 incluye una lista detallada de cambios en estos valores hematológicos.

Otros estudios hematológicos y bioquímicos de laboratorio incluyen:

• Velocidad de eritrosedimentación (tiene poca o nula utilidad en el diagnóstico de una lesión o enfermedad durante el embarazo). 3
• Recuento de leucocitos (el número de leucocitos puede llegar a 1.8 x 103 L en el último trimestre del embarazo, y por ello el dato de leucocitosis tiene sólo utilidad limitada, aunque puede ser la clave para detectar una irritación peritoneal).
• conjunto de pruebas bioquímicas (no hay cambio en los niveles de transaminasas glutámica oxaloacética o glutámica pirúvica (SGOT-SGPT), deshidrogenasa láctica (LDH), ni amilasa sérica al embarazo, y por tal motivo no resulta de utilidad este conjunto de estudios).

Los estudios de coagulación de la sangre incluyen:

• función plaquetaria, (sin cambios) 11
• niveles de fibrinógeno (incrementos hasta de 600 mg/100 ml)12
• tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) y tiempo de protrombina (PT) (sin cambios)11
• concentración de factores VII, VIII, IV y X (aumento)6
• niveles de factores V, XI y XII (sin cambios)6
• tiempos de coagulación y sangrado (sin cambios)11

TABLA 6-2 Signos vitales en el embarazo

Temperatura

37.°C

Frecuencia del pulso

Incremento de 10 a 20 latidos/minuto (80 a 95 latidos/minuto)

Respiraciones

16 respiraciones por minuto

Presión arterial

Disminución de ambas cifras tensionales 15 mm Hg en el segundo trimestre

 

Vuelta a la presión básica cerca del término

Presión venosa central

10 cm H2O

Sonidos cardiacos fetales

120 a 160 latidos/minuto

Electrocardiograma. El electrocardiograma no muestra los cambios característicos que se atribuyen a la gestación. Son relativamente latidos comunes prematuros de origen atrial o ventricular.13

Estudios radiográficos. Las radiografías de abdomen y tórax, del esqueleto de la pelvis y del dorso, cistogramas y pielogramas intravenosos limitados a menudo son esenciales para el diagnóstico de perforación de la víscera hueca, fracturas graves o rompimiento de la vejiga.2 Los hallazgos importantes incluyen:

• Dilatación notable de la pelvis renal y la urétra, desde las 10 semanas de la gestación persiste inclusive hasta seis semanas después del parto. El lado derecho con frecuencia está más dilatado que el izquierdo, con dilatación por debajo del borde de la pelvis. 3
• En las radiografías de tórax se advierte la posición alterada del corazón y el aumento de tamaño de su sombra.
• Las radiografías de abdómen y pelvis muestran el esqueleto fetal.

RECUADRO 6 - 1 Historial médico básico previo al nacimiento

UPM (ultimo periodo menstrual):

Semanas de gestación:

PCP (fecha calculada de parto):

Grávida:

Para:

Problemas presentes en este embarazo:

Tipo de sangre:

 

Rh:

Historia clínica de obstetricia:
Problemas en el embarazo, trabajo de parto o nacimiento.
Duración del trabajo de parto.
Tipo de nacimiento.
Resultado del embarazo.
Peso del infante.

 

Nombre del médico o de la enfermera partera:

TABLA 6 - 3 Cambios hematológicos durante el embarazo

 

Cifras normales en no embarazada

Embarazada (tercer trimestres)

Recuento total de leucocitos

4 500 a 10 000
células/l L

5 000 a 14 000 células/1

Plaquetas

175 a 250 000 células/mm3

200 000 a 350 000 células/mm3

Volumen plasmático

2 400 ml

3 700 ml

Masa eritrocítica

1 600 ml

1 900 ml

Volumen sanguíneo

4 000 ml

5 250 ml

Hemoglobina

12 a 16 g/dl

10 a 13 g/dl

Hematócrito

37°70 a 47°70

32 a 42%

Índices eritrocíticos

normal

normal

Leucocitos

   

polimorfonucleares

54°70 a 62°70

60 a 85%

Linfocitos

38°70 a 45°70

15 a 38%

Velocidad de sedimentación de los eritrocitos

menos de 20 mm/hora

30 a 90 mm/hora

Amilasa

60 a 180 unidades
Somogy/100 ml

60 a 180 unidades
Somogy/100 ml

Fosfatasa alcalina

4 a 13 unidades
King-Amstrong/100 ml

17 a 19 unidades
King-Armstrong/100 ml

Totales de proteínas

7g/100 ml

5.5 a 6.0 g/100 ml

Albúmina sérica

3.5 a 5.0 g/100 ml

3 a 5/100 ml

Alfa globulina

0.8 g/100 ml

0.9 a 1.4 g/100 ml

Beta globulina

0.71 a 1.20 g/100 ml

0.9 a 1.5 g/100 ml

Gamma globulina

0.8 a 1.4 g/100 ml

0.5 a 1.2 g/100 ml

Fibrinógeno (plasma)

300 mg/100 ml

450 mg/100 ml

Glucosa

90-110 mg/100 ml

90 a 110 mg/100 ml

Ácido úrico

2.0 a 6.4 mg/100 ml

2.0 a 5.5 mg/100 ml

Creatinina

0.6 a 1.2 mg/100 ml

0.4 a 0.9 mg/100 ml

Retención de sulfobromo

   

fetaleina a los 45 minutos

5%

10%

Floculación de cefalina

negativo

Positiva en 10 a 15% de las pacientes

Enturbiamiento del timol

negativo

Positivo en 10 a 15°70 de las pacientes

Total de bilirrubina

0.1 a 1.2 mg/100 ml

0.1 a 0.9 mg/100 ml

Transaminasa glutámica oxaloacética

10 a 40 U/100 ml

10 a 40 U/ml

Transaminasa glutámica pirúvica

15 a 35 U/100 ml

15 a 35 U/ml

Deshidrogenasa láctica

60-100 U/ml

60 a 100 U/ml

Lipasa sérica

más de 1.5 /MI

más de 1.5 U/ml

Hierro sérico

75 a 150 μg/100 ml ml

65 a 120 μg/100 ml

Capacidad total de combinación de hierro

250-450 μg/100 ml

300 a 500 μg/100 ml

Nitrógeno de la úrea sanguínea

10 a 18 mg/100 ml

4 a 12 mg/100 ml

Lípidos plasmáticos

   

Colesterol total

175 mg/100 ml

245 mg/100 ml

Colesterol libre

216 mg/100 ml

231 mg/100 ml

Esteres de colesterol

74%

77%

Lípidos séricos (total)

700 mg/100 ml

1 000 mg/100 ml

Fosfolípidos

250 mg/100 ml

350 mg/100 ml

Ácidos grasos libres

700 mEq/L

1 200 mEq/L

Electrólitos

   

pH (arterial)

7.30 a 7.44 mol/L

7.41 a 7.46 mol/litro

Cloruro

98 a 109 mEq/L

90 a 105 mEq/L

Bicarbonato

24-30 mmol/L

19 a 25 mmol/L

Fósforo (inorgánico)

2.0 a 5.2 mg/100 ml

2.0 a 4.5 mg/100 ml

Magnesio

1.5 a 2.5 mEq/L

1.2 mEq/L

Sodio

135 a 145 mEq/L

132 a 140 mEq/L

Potasio

4.0 a 4.8 mEq/L

3.5 a 4.5 mEq/L

Calcio

   

Total

4.5 a 5.4 mEq/L

4.5 mEq/L

ionizado

2.0 a 2.6 meq/L

2.0 a 2.6 mEq/L

Exceso de base en plasma(bicarbonato)

0.7 mEq/L

3.5 mEq/L

Presión parcial de bióxido de carbono arterial

38.5 mmHg

31.3 mmHgh

Bióxido de carbono

24 a 30 mmol/L

19 a 25 mmol/L

Osmolalidad plasmática

284 a 295 mosm/kg

275 a 285 mosm/Kg

Fuente: Adaptado con permiso de Barber HRK Graber E.A.: Surgical disease in pregnancy Philadelphia, WB Saunders pp. 110-111

Se sabe que existen peligros para el feto por la radiación, pero también hay que tener en consideración la vida de la embarazada en estos casos. Es adecuado ordenar los estudios radiológicos necesarios, suprimiendo, sin embargo, las pruebas innecesarias y la duplicación de radiografías, y debe protegerse al útero en el mayor grado posible, para evitar la radiación total al feto.

Valoración del feto

Pese a que la fluidoterapia y la estabilización de la madre con frecuencia se realiza en provecho del feto, es importante conocer a la brevedad posible el estado de éste.

La valoración más rápida y sencilla del bienestar fetal incluye la medición de la frecuencia cardiaca con un fetoscopio o un estetoscopio. Los ruidos cardiacos fetales que vayan de 120 a 160 latidos por minutos se captan cuando la madre tiene más de 18 a 20 semanas de embarazo. Para evitar confusión, hay que palpar simultáneamente el pulso materno al auscultar los ruidos cardiacos del feto. Desde la décima segunda a la décima cuarta semana de gestación se pueden escuchar ruidos cardiacos con un monitor de pulsos ultrasonoros (Doppler). Si se identifican los latidos, habrá que vigilar de forma continua al feto de cualquier edad por medio de técnicas sonográficas hasta que haya evidencia de que el feto ha tolerado el episodio traumático.

Si hay duda del estado fetal y si se cuenta con equipo, tiempo y experiencia cabe considerar las siguientes pruebas:

• Prueba sin estrés.
• Prueba con estrés.2
• Ultrasonido de tiempo real.2
• Amniocentésis.2
• Tintura de Kleihauer-Betke (prueba de Singer's modificada).14

Al evaluar el estado del feto la enfermera debe recordar que todo trastorno que afecte a la madre también lo afecta a él y de la misma manera el bebé necesita la misma revaloración o vigilancia constante que su madre. Stuart sugiere que si el feto no muestra evidencias de sufrimiento en un lapso de 24 horas, quizá no resultó muy afectado por el accidente.14

La atención de la mujer embarazada

La atención de la embarazada que ha sufrido un trastorno traumático difiere ligeramente de la que se administra a la paciente no embarazada. Es necesario seguir los procedimientos normales de estabilización, pero teniendo en consideración las modificaciones identificadas en la tabla 6-4.

Medicamentos

"Salvo raras excepciones cualquier medicamento que produzca un efecto sistémico en la madre atravesará la placenta y llegará al embrión y al feto."7 Esta advertencia hecha por Pritchard y Mac Donald debe constituir un recordatorio para cualquier persona que piense administrar algún medicamento a la embarazada con trauma, y por ello se necesita comparar las necesidades de la mujer con los efectos que tendrá a largo plazo en el feto. Es importante tomar en cuenta también la edad gestacional del producto y la dosis del medicamento. La tabla 6-5 incluye una lista de algunas medicinas cuyo uso puede ser considerado en una situación de urgencia, y señala sus efectos adversos conocidos o posibles.

Choque

La hipervolemia funcional del embarazo es un mecanismo por cuyo medio el cuerpo experimenta una mayor necesidad de riego sanguíneo del útero y los riñones. En el término de la gestación el flujo sanguíneo por la arteria uterina es de aproximadamente 500 a 700 mL//min. "De este modo, al final de la gestación todo el volumen circulante pasa por el útero en períodos de 8 a 11 minutos. La mujer en choque quizá no presente el cuadro típico de piel fría y húmeda que caracteriza a este síndrome, y lo que provoca que no se detecte su hipovolemia."15.

Al sufrir un traumatismo, el cuerpo de la embarazada libera catecolaminas, las cuales a su vez causan vasoconstricción periférica y disminución notable de la corriente de sangre por el útero, los riñones y los intestinos, lo cual tiene un efecto protector para la mujer al desviar el mayor volumen sanguíneo al cerebro y el corazón. El menor riego a la placenta hace que disminuya la PO2 fetal y así surja la bradicardia.16 La madre puede perder 10 a 20% de su volumen sanguíneo en caso de hemorragia aguda o hasta a 35% en un sangrado más lento, antes de que se manifiesten signos de hipotensión y taquicardia.rld33,5 Por lo tanto, la bradicardia fetal puede ser el primer signo de choque hipovolémico.

La embarazada muestra la misma evolución en su reacción fisiológica al choque que la paciente no embarazada: la reducción del rendimiento cardiaco y el riego capilar, la vasoconstricción en órganos no vitales, la hipoxia, la acidosis metabólica y la muerte. La frecuencia cardiaca superior a 140 latidos por minutos o la presión sistólica menor de 80 mm Hg denota que la embarazada puede estar próxima a sufrir un choque irreversible. La presión sistólica menor de 80 mm Hg ocasiona riego inadecuado al feto.

Baker observó que "la madre puede sobrevivir al choque hipovolémico durante un lapso considerablemente mayor que el feto."2 Crosby sugirió que "la muerte fetal postraumática por lo demás inexplicable pudiera deberse al choque materno transitorio y no identificado".16 Baker recomendó posteriormente no utilizar vasoconstrictor en los intentos para mantener la presión arterial de la gestante; en vez de ello, la pérdida volumétrica de sangre debe corregirse rápidamente con expansores y reposición sanguínea, mililitro por mililitro.2 Los vasoconstrictores empeoran la hipoxia fetal y aumentan la posibilidad de orbito del producto.

La hipotensión en decúbito dorsal que mencionamos en párrafos anteriores es consecuencia de una obstrucción de la vena cava inferior provocada por el feto en desarrollo, desde la vigésimo cuarta semana del embarazo. La disminución en el volumen de sangre que regresa al lado derecho del corazón y con ello la reducción del rendimiento cardiaco ocasiona la hipotensión en la madre, la cual puede desencadenar una reacción vasoconstrictora y ello constituye otra razón para que la mujer no esté acostada boca arriba, sino sobre su costado. Este cambio de posición quizá sea todo lo que se necesite para evitar la hipoxia fetal.

Otro riesgo notable de hipotensión prolongado en la mujer encinta es la necrosis pituitaria que culmina en síndrome de Sheehan. La prevención del choque o su tratamiento rápido podría conservar todas o parte de las funciones de la glándula pituitaria anterior.3

TABLA 6 - 4

Acción

Base lógica

1. Establezca y conserve una adecuada circulación en las vías respiratorias. No retrase la práctica de una traquetomía o intubación endotraqueal.

La hipoxia es una causa importante de pérdida fetal

2. Controle el sangrado. Evite la posición supina.

La hemorragia de la embarazada ocasiona hipoxia del feto. El útero alargado, obstruye la circulación en las extremidades inferiores, de lo cual resulta hipotensión y aumenta el san grado en lesiones de los miembros inferiores.

Evite colocar pantalones antichoque después de la 20a. semana de embarazo.

Se agrava la hipotensión en el decúbito dorsal

3. Mantenga el volumen de líquidos.

La embarazada presenta un incremento de 50% en el volumen hemático acompañado de la mayor vascularidad pélvica. Su organismo conserva la hemeostasia por vasoconstricción de los órganos pélvicos. Puede perder 30°70 a 35% del volumen de sangre circulante sin cambios en su presión arterial o pulso. La cavidad pélvica puede almacenar 500 ml de sangre de una hemorragia oculta.

Introduzca un catéter intravenoso de calibre 14, en ambas extremidades superior

El calibre del catéter debe ser lo suficientemente ancho para efectuar la fluidoterapia en gran des volúmenes. Las extremidades inferiores se obstruyen a causa del útero agrandado.

Sustituya los líquidos de forma abundante con solución lactada de Ringer

Este procedimiento evita la hipotensión y reduce la fuga de líquidos del tercer espacio.

Línea central o (CVP or Swan-Ganz)

Este método es la mejor guía clínica para la re posición de líquidos.

Identificar el tipo de sangre y realizar pruebas cruzadas completas para efectuar la transfusión en volúmenes iguales a la pérdida.

La técnica en cuestión repone la masa eritrocítica para oxigenar el feto.

Se prefiere la autotransfusión de sangre O-negativa que no se ha sometido a pruebas cruzadas.

Los anticuerpos atípicos pueden ocasionar eritoblastosis.

Expansores plasmáticos último recurso

El procedimiento restaura la presión arterial de la mujer, pero no oxigena al feto.

4. Estudios de laboratorio

Cambios hematológicos y bioquímicos en el embarazo (tabla 6-3)

Sangre venosa
Estimación del grupo sanguíneo y práctica de pruebas cruzadas, prueba de Coombs indirecta

 

Hematimetría completa
Electrólitos, glucosa, amilasa
Nitrógeno uréico en sangre, creatinina

Los cambios seriados son de gran utilidad.

Tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial
Fibrinógeno
Tomar los tiempos de coagulación cada hora Medición de gases en sangre arterial

Las lesiones de placenta y artero pueden hacer que se liberen tromboplastina y activadores de plasminógeno, los cuales aumentan la susceptibilidad a la aparición de coagulación intravascular diseminada.

Prueba de embarazo

La fracción Beta de gonadotropina coriónica humana en suero es la más exacta; la detección de gonadotropina en orina es más rápida.

5. Signos vitales

 

Registro de la frecuencia cardíaca fetal por medio de ultrasonido continuo
Pulso
Presión arterial

Los cambios en la frecuencia cardiaca fetal suelen anteceder a los que presenta la mujer (presión arterial y pulso) antes de choque grave.
El pulso mayor que 140 latidos por minuto y la presión sistólica menor que 80 mm Hg denotan choque irreversible inminente.

6. Control de la función renal

 

Sonda urinaria a permanencia
Análisis de orina
Estudio microscópico para detectar sangre Ingestión y eliminación de líquidos
Colocar a la mujer sobre su costado izquierdo

Medir con exactitud la diurésis.
La vejiga en el embarazo se convierte en un órgano abdominal con profusión de vasos y por ello es más susceptible a sufrir traumatismo.
Este procedimiento indica el volumen de líquido perdido y del necesario para su reposición.
Esta posición desplaza el peso del útero lejos de las venas renales y así permite un mejor riego de los riñones.

7. Control de hemorragia intraabdominal

 

Sonda nasogástrica

El embarazo ocasiona prolongación del vaciamiento gástrico, disminución de la motilidad intestinal, mayor relajación y regurgitación gástrica.

Lavado peritoneal

Este procedimiento puede ser valioso y seguro en el embarazo; es importante utilizar una técnica "abierta" y paracentesis lateral.

Laparoscopía

Esta técnica es segura y útil hasta las 14 semanas.

Culdocentesis

El procedimiento mencionado puede utilizarse en lugar del lavado peritoneal.

Paracentesis

El procedimiento no es útil en el embarazo.

Ultrasonido para detectar rotura de útero

La técnica en cuestión puede demostrar que existen partes fetales fuera del útero.

TABLA 6 - 5 Medicamentos con posibles efectos adversos en el feto

Medicamento

Acción

Analgésicos

Depresión fetal

indometacina

Arteriosis

salicilatos

Cierre prematuro del conducto de botal; disminución de la actividad del factor XII y disfunción plaquetaria.

Anticoagulantes: Cumarinas

Teratogénesis

Antiinfecciosos

 

cloramfenicol

Síndrome del niño gris

estreptomicina

Sordera nerviosa

tetraciclina

Manchas en los dientes

cloroquina

Muerte, sordera

Diuréticos: tiacidas

Acidósis fetal

Hormonas sexuales dietilestilbestrol

Cáncer cuando el feto femenino llega a la adolescencia

andrógenos, progestinas

Masculinización del feto

Hipotensores

Hipoxia fetal

Psicotrópicos

Retraimiento e hiperactividad

litio

Teratogénesis

Sedantes

Depresión fetal

barbitúricos

Retraimiento, apnea

talidomida

Teratogénesis

Anticonvulsivos: Difenilhidantoina

Defectos congénitos

Vasoconstrictores

Hipoxia fetal

Hemorragia

La embarazada es especialmente vulnerable a la hemorragia. Por el incremento de presión venosa en sus piernas que es secundario al volumen cada vez mayor del útero, disminuye la circulación en las extremidades inferiores y también puede haber una mayor pérdida de sangre en caso de heridas en las piernas.3 El cambio de posición del cuerpo hacia un costado aminora la presión venosa periférica.

Al agrandarse el útero, el abdómen se convierte en un blanco obvio para los traumatismos. Al haber mayor vascularización de la pelvis, la embarazada puede presentar hemorragias retroperitoneal, retroplacentaria, e intraperitoneal. Se ha sugerido que un incremento en la frecuencia de rotura del bazo entre las mujeres en estado grávido. En caso de fracturas de la pelvis, se ha dicho que también se intensifica la hemorragia dentro y al rededor del útero. Con unos 500 a 700 ml de sangre circulando por la arteria uterina cada minuto, el traumatismo pélvico o uterino puede ocasionar una enorme pérdida de sangre en cuestión de minutos.16

El punto de origen más grave de una hemorragia en la embarazada con trauma es el sangrado retroplacentario, que también se conoce como desprendimiento o separación prematuros de la placenta. Esta condición debe sospecharse siempre que una mujer recibe un golpe en el abdomen, sea cual sea su intensidad, o después de cualquier traumatismo notable en el resto del cuerpo. Igualmente se ha sugerido que una crisis grave de hipotensión en la cual disminuye el riego al útero, puede ser la causa de la separación de la placenta.16 El cuadro clínico suele incluir dolor continuo en el abdómen, hemorragia vaginal, útero doloroso al tacto, tenso y duro; contracciones uterinas; incremento de la altura del fondo abdominal, e hipotensión que no guarda proporción con la pérdida visible de sangre. A menudo se advierte bradicardia fetal antes de que la madre presente cambios en sus signos vitales. Si la zona de separación es lo suficientemente grande para influir en la oxigenación del feto, en término de 48 horas se desencadenará el trabajo de parto o morirá el producto.16

La altura del fondo del útero debe señalarse en el momento de la hospitalización y observar si todavía presenta un incremento mayor. Es importante vigilar con frecuencia los signos vitales de la embarazada y también los ruidos cardiacos del feto deben monitorearse por medio de dispositivos electrónicos, hasta que se haya superado el peligro del desprendimiento prematuro de placenta o de la hemorragia intraabdominal.

Baker piensa que la hipervolemia del embarazo mejora el grado de tolerancia de la mujer a una hemorragia. El incremento en fibrinógeno y en las concentraciones de los factores VII, VIII y IX, junto con la disminución en los activadores de plasminógeno circulante representan un beneficio potencial para la madre. Surge un problema cuando se han lesionado la placenta (con lo que se produce una liberación de tromboplastina) o el útero con lo que se ponen los activadores de plaminógeno en circulación).2 La liberación de estas sustancias después de un traumatismo puede ocurrir en caso de desprendimiento prematuro de placenta o embolia provocada por el derrame de liquido amniótico, y puede culminar en coagulopatía de consumo o coagulación intravascular diseminada (CID).2

En el embarazo no cambian los tiempos de sangrado, coagulación y protrombina, y aumenta el fibrinógeno sérico; por tal motivo, estas pruebas pueden detectar el surgimiento de un problema de coagulación. Si existe hemorragia o se sospecha su presencia, hay que extraer una muestra de sangre cada hora, para observar la formación de coagulos; si es insatisfactoria, deberá medirse el fibrinógeno sérico en la sangre.16 D. Cruikshank propuso un plan como terapia de apoyo a base de sangre completa recién obtenido, plasma fresco congelado o crioprecipitado, as; como la inducción del parto a la mayor brevedad posible.3 El problema puede resolverse con el nacimiento del producto. En este tipo de coagulación intravascular diseminada está contraindicado el empleo de heparina.

Crosby señaló que "las prioridades inmediatas para la embarazada con hemorragia son iguales a las de la mujer no embarazada en las mismas circunstancias".16 La hemorragia puede cohibirse por medio de una ligadura o compresión. La pérdida hemática de los tejidos circundantes también puede reducirse al fijar e inmovilizar las fracturas de extremidades, vértebras y pelvis. Es indispensable la reposición de sangre en caso de choque hipovolémico, y dado que el volumen hemático aumenta normalmente en el embarazo, esta reposición debe ser abundante.

Quemaduras

Baker presentó las conclusiones generales que ha continuación se detallan respecto a lesiones térmicas en embarazadas, dichas conclusiones se elaboraron con base en los estudios realizados en el área de quemados del Centro Médico Militar Brooke.

1. El embarazo no altera el restablecimiento de la mujer después de haber sufrido lesiones térmicas;
2. La supervivencia de la madre suele acompañarse de la supervivencia del feto;
3. Si la madre sufre una lesión mortal pero es atendida adecuadamente con medidas de apoyo, por lo general el feto nace vivo antes de morir ella;
4. La intervención obstétrica no es necesaria, y podría perjudicar más a la mujer y su hijo;
5. La intervención obstétrica está indicada solamente: 1) en la mujer gravemente enferma en quien las complicaciones (hipotensión, hipoxia, sepsis) podrían poner en peligro la vida de un bebé que podría salvarse, y 2) para extraer anatómicamente la masa uterina y así operar en el área retroperitotoneal;
6. La supervivencia del bebé depende de su madurez.2

También recomendó la aplicación de las siguientes medidas para la víctima:

Pacientes no hospitalizadas

Estabilización del árbol cardiovascular (quemaduras por electricidad)
Asegurarse de que las vías respiratorias estén despejadas y funcionen eficazmente, oxigenoterapia;
Reposicón temprana de líquidos y electrólitos
Limpieza y lavado de la herida (quemadura por sustancias químicas)
Control del dolor
Transferencia de la quemada a un centro de tratamiento especializado

Pacientes hospitalizadas

Continuar con la estabilización de electrólitos y líquidos
Administrar la profilaxia antitetánica
Atender las quemaduras abiertas antes que las cerradas, escarotomia.
Administrar antibióticos locales y sistémicos.
Evitar hiponatremia, hipoxia, anemia, y sepsis para el bienestar del feto.2

Cesárea post mortem

Al fallecer una embarazada se considera la posibilidad de realizar una cesárea post mortem. H.J. Buchsbaum recomienda la cesárea en todo embarazo que tenga más de 28 semanas (un estimado de 1000 gramos de peso fetal) y en el que se identifiquen los ruidos cardiacos del producto (sea cual sea su ritmo).17 A las 28 semanas de gestación el fondo del útero por lo general está 28 cm arriba de la sínfisis del pubis o en un punto medio entre el ombligo y el Apéndice xifoides. C.E. Weber concluyó que existen posibilidades de supervivencia del feto si no transcurren mas de diez minutos entre el momento en que fallece la madre y ocurre el nacimiento.18 Es más probable la salvación del feto cuando se continúan las medidas de reanimación respiratorias y cardiovasculares de la mujer hasta el momento del parto.

Apoyo psicológico

La embarazada que ha sufrido un traumatismo, y sus familiares, tienen tres preocupaciones:

1. ¿Quedará bien?
2. ¿Está bien mi hijo?
3. ¿Está bien mi familia?

A menudo es imposible dar una respuesta directa. La información que presentamos puede ser de utilidad en los intentos por tranquilizar a la embarazada y su familia:

• Las complicaciones y la mortalidad de las embarazadas guardan relación fundamentalmente con la gravedad de la lesión sufrida. 2
• Al parecer no hay un aumento en la frecuencia de pérdida fetal por traumatismos no catastróficos en el embarzo.19
• Durante el primer trimestre el foto esta protegido por la pelvis ósea; en el segundo trimestre, por liquido amniótico, el músculo uterino y los intestinos llenos de gas; a finales del tercer trimestre, la protección disminuye y hay mayor probabilidad de daño al producto.
• Son raras las lesiones directas del feto; sin embargo, puede haber fracturas del cráneo después de que la cabeza ha descendido dentro de la pelvis cuando se aproxima el término de la gestación.16
• La lesión y las complicaciones fetales de relacionan principalmente con el daño al útero, la placenta y el cordón umbilical; y en segundo término, con la muerte y el choque de la embarazada, y la sepsis.2

La enfermera que intenta tranquilizar a los progenitores debe utilizar el término bebé y no feto, porque precisamente el feto es su bebé, no un objeto. Con base en el supuesto de que es más fácil afrontar lo conocido que lo desconocido, la enfermera debe mantener a la madre informada respecto al estado de su bebé (por ejemplo, “el latido de su corazón es lento, pero lo capto perfectamente" o "no capto los latidos del bebé") e instar a la mujer para que comunique cualquier signo de actividad fetal. De lo contrario, la mujer quizá perciba que si no se le dice nada, algo anda mal. La preocupación por atender a la madre y a su familia puede ayudarles a superar la crisis.

Tratamiento complementario

El tratamiento complementario de la embarazada que ha sufrido un traumatismo debe incluir el continuo monitoreo externo del feto, hasta que han desaparecido todos los signos de trabajo de parto o sufrimiento fetal. En caso de traumatismo grave este lapso debe durar incluso de 24 a 48 horas. Debe instruirse a la paciente para que lleve un registro de los movimientos fetales. Killien reportó que: "no se ha establecido un estándar exacto respecto al numero de movimientos fetales que denotan el bienestar del producto, pero suele aceptarse que la disminución neta de la actividad fetal puede ser indicación del deterioro de su estado."10 Recomendaron que se enseñara a todas las mujeres a vigilar la actividad fetal por medios muy sencillos. Si se advierte la disminución de los movimientos, ella debería volver a la clínica para que se efectúe una valoración adicional del producto. La altura del fondo del útero debe medirse cada semana, para asegurarse de que el feto crece apropiadamente. Cualquier indicación del crecimiento inadecuado debe ser evaluado por ultrasonido de forma seriada, a intervalos de un mes y con pruebas semanales sin estrés. Estas medidas pueden dar una mayor seguridad a la madre del bienestar de su hijo, pero como todas las gestantes, ella no se sentirá satisfecha hasta que vea y tenga a su bebé en las manos y le cuente los deditos de manos y pies.

La mujer con tipo de sangre RH-negativo que ha sufrido traumatismo abdominal debe ser sometida a una detección de anticuerpos atípicos, y si la prueba es negativa se le administrará globulina inmunitaria Rho, D con fines profilácticos, durante un lapso de 72 horas para evitar la sensibilización por Rh y la eritoblastosis del neonato.

La mujer que se ha sometido a cirugía pélvica, puede estar segura de que no corre ningún riesgo al iniciarse el parto por vía vaginal incluso unas cuantas horas después de la operación. Sin embargo, hay que valorar individualmente a la paciente que sufrió fractura de la pelvis. Del 5 a 10% de las mujeres que han sufrido fractura pélvica como consecuencia de una deformidad de la pelvis, requieren someterse a una operación cesárea, y los riesgos de que la fractura curada pueda disminuir el diámetro de la pelvis impidiendo que el feto pase a través y que los tejidos pélvicos blandos, incluyendo la uretra y la vejiga, puedan lastimarse cuando queden comprimidos entre los huesos sobresalientes y el cráneo del feto.

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