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close this bookEnfermería en Desastres - Planificatión, Evaluación e Intervención (1985; 419 paginas)
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En un incidente con saldo masivo de víctimas

En todo desastre ya sea natural o producido por el hombre, hay mujeres embarazadas en trabajo de parto, que aborten, que tengan alguna complicación de su embarazo, que presenten traumatismos y busquen consuelo. Las mujeres que sufren un traumatismo deben ser sometidas a selección con base en sus lesiones. A todas las demás se les asigna a la tercera categoría de prioridad, en la cual pueden ser atendidas por un número reducido de enfermeras y auxiliares. Green sugirió establecer un área separada de maternidad.20 Las mujeres que no estaban en trabajo de parto o que no necesitaban atención inmediata podrían desempeñar algunas tareas para auxiliar a las que si lo necesitaban. "A la enfermera profesional se le solicita que acuda para organizar, delegar responsabilidades, y supervisar a las mujeres bajo su cuidado, y también deberá permitir que algunas auxilien a otras. La autoayuda y la que se preste a las compañeras serán muy importantes para la embarazada en caso de un desastre."20

White sugirió que durante una catástrofe, el parto y el nacimiento normales constituyen prioridades de poca importancia, y que las mujeres pueden recibir mayor atención en su hogar con el apoyo de su familia, y así no estar tan expuestas a los peligros de una infección.21

Apoyo y auxilio en el trabajo de parto

Las necesidades de una mujer en trabajo de parto son esencialmente de apoyo.22 El nacimiento es un proceso fisiológico normal y las medidas asistenciales para facilitarlo pueden evitar muchos problemas. Si la mujer ha recibido líquidos y calorías en cantidades adecuadas, ha orinado en forma periódica, reposado y sus signos vitales son estables, la enfermera puede estar tranquila por el estado de la paciente. Si el bebé se mueve periódicamente y su frecuencia cardiaca es de 120 a 160 latidos por minuto también puede sugerir seguridad respecto de su estado. En estos casos, puede permitir que el trabajo de parto continúe hasta el nacimiento sin ninguna preocupación. En algunas mujeres este lapso puede ser de 24 horas o más.

En muchos casos el trabajo de parto puede ser atendido adecuadamente sin realizar la valoración vaginal durante la evolución del mismo. Los signos físicos y de comportamiento en la transición del trabajo de parto activo al inminente alumbramiento se describen en el Recuadro 6-2 denotan la evolución del proceso.

RECUADRO 6 - 2 Signos de trancisión y nacimiento inminente.

Transición

Mayor agitación, irritabilidad e inquietud
Mayor aprensión
Resistencia al tacto
Hipo o vómito
Menor atención y concentración en las contracciones
Sensaciones alternas de frío y calor
Temblor en las piernas
Sudoración profusa con gotas sobre el labio superior o en el entreojo
Desaliento abrumador por la evolución-"ya no puedo más."
Dificultad para relajarse debido a las contracciones
Aumento de la hemorragia

Nacimiento

Detención involuntaria de las expiraciones o gemidos con las contracciones
Deseo de defecar
Deseo imperioso de "pujar"
"Afloramiento" del orificio anal
Abombamiento del perineo
Coronación de la cabeza del bebe
La mujer dice "mi hilo esta naciendo"

Un aumento de la temperatura de la madre superior a 37.0°C; el incremento de la presión arterial, mayor de 30 mm Hg. para la sistólica o 15 mm Hg. para la diastólica; sangrado rojo brillante por la vagina; o signos de choque indican el sufrimiento de la misma. El sufrimiento fetal puede conocerse por la presencia del líquido amniótico verdoso, manchado de meconio. la ausencia de los latidos del corazón o la inmovilidad del feto durante un lapso de 24 horas. En cualquiera de estas situaciones deben hacerse intentos para trasladar a la madre a una institución que pueda atender estas complicaciones. Si es imposible la transferencia, podrán brindársele medidas de apoyo, mientras se espera que comience el trabajo de parto.

Alumbramiento de urgencia

Para el momento en que aparecen los signos del inminente alumbramiento (véase el recuadro 6-2) es importante haber identificado a la persona que asistirá en tal situación, acumular el equipo necesario (Recuadro 6-3) y limpiar y preparar un sitio privado para el nacimiento. La enfermera puede sentir tranquilidad al saber que muchos bebés nacen con el mínimo de asistencia o sin ella. Si las enfermeras carecen de experiencia obstétrica no conviene que confíen demasiado en sus capacidades. Si existe alguna duda de lo que debe hacerse o si la enfermera no entiende lo que ocurre, la recomendación de White es estar presente y no emprender medida alguna hasta que sea realmente evidente y necesaria.21 Es necesario recordar que lo primero es no dañar. Los cinco principios siguientes para partos de urgencia ofrecen a la enfermera orientación subsecuente:

1. Tranquilice a la mujer.
2. Procure que el medio en que se encuentre, sea seguro.
3. Controle la expulsión.
4. Reanime al bebé.
5. Controle el sangrado.
6. Emprenda medidas de restablecimiento para madre e hijo.

RECUADRO 6 - 3 Equipo para Darlo de urgencia

Material absorbente limpio y seco para limpiar a la madre y secar el cuerpo del bebé
Mantas para la madre y el bebé (calientes, si es posible)
Jabón y agua
Tijeras, navaja de rasurar u hoja de afeitar estériles (pueden hervirse o esterilizarse en una llama)
Toallas sanitarias o material absorbente
Pañales y ropa de bebé
Cajones de escritorio o cajas revestidos con mantas a manera de cuna
Identificación del bebe (cinta adhesiva con el nombre de la madre)
Dos piezas de material fibroso para anudar el cordón umbilical (cordón de zapatos, fragmentos de tela de algodón)

Tranquilice a la mujer

Si la enfermera se ha encargado de la asistencia durante el trabajo de parto, tranquilizar a la mujer debe constituir una continuación de la relación establecida; si la enfermera no es conocida de la madre o a llegado recientemente a la escena de los hechos, es importante que procure sosegar a la mujer, a efecto de que ésta sienta que la enfermera es capaz y puede prestarle auxilio cuando lo necesite: "Me llamo Josefina y voy a ayudarla. ¿Cómo se llama usted?" El tono de su voz debe ser tranquilo, casi hipnótico y los modales, calmados. Todo esto trasmite tranquilidad a la madre, a las demás personas que intervienen y a la propia enfermera. No deje de hablarle a su paciente e indíquele lo que ocurre paso por paso. El proceso anterior es útil también para que la enfermera esclarezca lo que necesita hacerse.

Si la situación está fuera de control, la enfermera debe de establecer el orden. Valorar la situación y asignar brevemente tareas a personas especificas (por ejemplo, conseguir equipo o sostener la cabeza de la embarazada). Al combinar las palabras con las acciones, la enfermera debe generar una atmósfera sosegada y ordenada. También es importante orientar la atención de la parturienta en el sentido de que aplique las instrucciones que reciba. Mantener un contacto visual brinda apoyo a la paciente y aumenta su colaboración durante el alumbramiento. Es conveniente darle a la madre instrucciones sencillas, específicas y claras, llamarla por su nombre de pila con el propósito de captar su atención.

Procure que el medio en el que se encuentre sea seguro

La enfermera debe acompañar a la madre a una zona privada y limpia para que de a luz. Si es necesario utilizar el suelo, se colocarán previamente sábanas limpias o las propias ropas de la parturienta. Habrá que quitarle su ropa interior y toda prenda ajustada. Se colocará a la mujer en posición de semi-decúbito con la cabeza y los hombros de manera que la enfermera pueda conservar un contacto visual mientras logra tener acceso al perineo. Recuerde, no deje de hablarle a la parturienta. Designe a una persona específica para que reúna todo el material que pueda necesitar, lávese las manos, pues una de las máximas prioridades es lograr la mayor limpieza posible. El nacimiento no es un proceso estéril, se debe procurar por todos los medios no introducir bacterias en el conducto del parto. Si el tiempo lo permite, lave el perineo de la parturienta con jabón y agua.

Control de la expulsión

Una vez que aparece la cabecita del bebé en la abertura vaginal, si la mujer no ha estado pujando con sus contracciones, habrá que alentarla para que lo haga. Si ella controla la expulsión, se deberá reforzar el patrón de empuje; si ella está fuera de control habrá que establecer un patrón de respuesta a las órdenes de la enfermera, por ejemplo, "Puje 2, 3, 4, 5. Ahora respire y puje de nuevo". Una vez que el perineo se adelgaza y distiende y la cabeza está coronando, el nacimiento comienza realmente. Aliente a la mujer para que jadee o expulse aire en este último esfuerzo y deje que la fuerza de la contracción uterina haga que nazca la cabeza. La enfermera también puede hacerla pujar después de la contracción, si es necesario, para que nazca por completo la cabeza. Conforme esta última se haga más visible con las maniobras de empuje, coloque la palma de la mano y sus dedos sobre la cabeza. Con cada contracción e impulso habrá que oponer resistencia suave al progreso de la cabeza mientras sale. Es importante no detener al bebé sino más bien permitir que su cabeza empuje lentamente las manos conforme sale. Este procedimiento aminora la posibilidad de desgarres al coronar la cabeza y después nace el bebé.

Mientras el niño gira la cabeza en dirrección a uno de los muslos de la mujer, habrá que palparla en la base del cuello en busca del cordón umbilical, y una vez identificado éste, se debe tirar suavemente de él para tener un mayor agarre. En este momento puede elevarse el cordón por sobre la cabeza del producto o dejar que se deslice sobre los hombros del pequeño conforme nace. Si el cordón está muy tenso puede ser necesario colocarle dos pinzas o anudarlo en dos sitios, cortarlo entre las pinzas y después desenrollarlo antes de que salga el resto del cuerpo.

Este es el momento en que nacen los hombros. Hay que retirar o limpiar todo el liquido de la carita del bebé con la mano o con un lienzo limpio. Coloque las manos a cada lado de la cabecita, sobre las orejas. El siguiente paso es ejercer una tracción suave y descendente a la cabeza hasta que el hombro anterior y la axila aparezcan en el orificio vaginal. Después, aplique tracción ascendente para levantar el hombro posterior sobre el perineo.

El cuerpo nace al deslizar las manos la enfermera hasta el dorso y el tórax mientras sostiene los brazos del pequeño cercanos al cuerpo. Si los brazos no se mantienen plegados pueden desgarrar al perineo el cual de otro modo permanecerá intacto. A veces se necesita tirar del tronco para completar el nacimiento, porque el cuerpo quizá no se deslice adecuadamente por el perineo intacto. Conforme nace el cuerpo, deslice una mano para palpar los glúteos en tanto que con la otra se sostenga la cabeza. Se necesita conservar esta última en plano bajo. Recuerde que el bebe está húmedo y resbaloso. coloque al pequeño sobre el abdómen de su madre, o en uno de sus costados con la cabeza hacia abajo, para facilitar la salida de moco de su boca y nariz. incite a la madre para que sostenga a su hijo.23

Reanimación del bebé

Antes de que nazca el cuerpo, trate de eliminar el líquido de boca y nariz del pequeño Conforme nace el bebe, mantenga su cabeza hacia abajo para facilitar el drenaje de las fosas nasales y la boca. Él solo puede expulsar las secreciones de su vías respiratorias o utilícese una jeringa con perilla, si se cuenta con ella. Seque al pequeño y colóquelo directamente sobre el vientre de su madre, y después cúbralos a ambos con mantas calientes y secas. Puede evitarse el impacto del frío si se conserva seco y cubierto al bebé. La cabeza al descubierto es la que más contribuye a la pérdida de calor. En un parto y nacimiento normales y sin medicamentos, la tensión de llegar al mundo genera suficiente estímulo para que la criatura comience a llorar. La estimulación suave, de secar el cuerpecito, dar masaje a su dorso y tórax o golpear suavemente los pies, puede ser de utilidad. Evite aplicar métodos, como el frotamiento vigoroso de su columna, sostenerlo por los pies y golpearle los glúteos o sumergirlo alternativamente en agua fría y caliente, ya que pueden ser potencialmente dañinos y hacer que el bebé entre en choque.

Si se necesitan técnicas más intensivas, por ejemplo, la respiración de boca a boca para un neonato requiere que la enfermera cubra la boca y la nariz del bebé con su boca, en tanto emite bocanadas suaves de aire. (Una bocanada es la cantidad de aire que uno puede contener en los carrillos). El masaje cerrado del tórax y corazón se logra fácilmente al colocar una mano debajo del tórax, y comprimir esta zona con los dedos índice y medio de la otra colocada sobre el esternón. El ritmo respiratorio deseado es de 30 respiraciones por minuto y la frecuencia cardíaca de 120 latidos por minuto, es decir, una proporción de función cardiaca y respiratoria, de 4:1.24

Controle la hemorragia

Una vez estabilizado el bebé incite a la madre para que lo acerque a su seno. El comportamiento explorador del pequeño en busca del pezón basta para estimular la liberación de oxitocina, la cual causa después contracciones uterinas y facilita el desprendimiento de la placenta. Los signos de esta situación son la salida de un chorro de sangre por la vagina, el alargamiento del cordón, y ascenso del fondo del útero en el interior del abdomen. Es importante no apresurar la extracción de la placenta y a veces se necesitan de 5 a 30 minutos para que se separe. La placenta no desprendida no sangra. La enfermera debe colocar una mano sobre la sínfisis del pubis para sostener el útero, y pedir a la parturienta que puje. Tome con su mano el cordón cerca del orificio vaginal, y aplique en él tracción descendente suave hasta que aparezca la placenta, para después elevar la placenta extrayéndola de la vagina por medio del cordón. Es importante sujetar las membranas suavemente para que salgan con facilidad. Si existe alguna resistencia, solicite a la mujer que tosa o puje, mientras usted las extrae.

Una vez que ha nacido la placenta, habrá que dar masaje suave al fondo del útero hasta que esté firme. No debe darse masaje al fondo firme ya que puede ocasionar fatiga y relajación muscular. El útero controla la hemorragia del sitio de la placenta al ocluir los vasos abiertos, entre las fibras musculares contraídas. Si el útero no se contrae, se da masaje al fondo, y después se le toma entre las dos manos, una en el fondo y la otra por arriba de la sínfisis, para aplicar la compresión con ambas manos. La hemorragia por desgarres de la vagina o el perineo puede cohibirse con un apósito a presión hecho de varias servilletas, o papel sanitario. Pida a la mujer que cruce las piernas para ejercer una presión constante.

Emprenda medidas de restablecimiento para madre e hijo

No es necesario cortar inmediatamente el cordón umbilical del bebé. Los vasos umbilicales se cierran con el nacimiento, y la sangre estancada coagula pronto. El cordón puede ser prensado o atado con material limpio, fuerte y fibroso como cordones de zapatos hervidos o tiras de tela de algodón. Debe ser prensado o anudado en dos sitios, y después cortado entre las dos pinzas para evitar la pérdida de sangre del bebé. Es esencial que las tijeras, la navaja o la hoja de afeitar estén estériles, para evitar el tétanos del neonato, enfermedad que puede causarle la muerte. El instrumento cortante puede hervirse o calentarse con flama directa. La placenta puede ser envuelta junto con el bebé hasta que se consiga equipo estéril. Una bolsa de plástico para la placenta reduce las dificultades.

Observe si la mujer presenta signos de hemorragia. Puede enseñársele la forma de revisar su útero y darse masaje si éste continúa relajado. No es raro que en un principio empape una o varias toallas sanitarias, por hora. Ella pronto sentirá hambre, sed y cansancio, debe pasar un momento con su hijo y su familia; se le instará a orinar y también se le permitirá que repose.

Además de que el bebé debe estar caliente y seco, necesita tener una oportunidad para succionar leche en los primero 30 minutos de vida. Después dormirá unas dos horas, y en este lapso no reaccionará fácilmente a los estímulos. Los órganos y aparatos del neonato están en fase de adaptación a la vida extrauterina, y por tal motivo hay que reducir al mínimo cualquier tensión adicional (por ejemplo, el bebé no necesita un baño). En la muñeca o el tobillo del pequeño puede fijarse un fragmento de cinta con el nombre de la madre o un trozo desgarrado de su ropa (de preferencia alguna etiqueta característica) en caso de separar a uno del otro.

Medidas de auxilio posparto

La mujer que ha dado a luz pasa por un periodo de corrección rápido de los cambios anatómicos y funcionales del embarazo (no hay que olvidar que el nacimiento de un niño es un proceso normal del cuerpo). Habra que permitírsele dormir y evitar que se prive de ingerir calorías y líquidos. La mujer que ha tenido un parto normal puede cuidar de sí misma y de su hijo con una supervisión mínima. Tal vez necesite auxilio para caminar inmediatamente después del parto, pero pronto lo hará sin ninguna dificultad.

La enfermera puede tranquilizarla al indicarle que la emisión frecuente de grandes volúmenes de orina es normal. En las primeras 24 horas su flujo vaginal será abundante (una o dos toallas intimas cada dos horas) pero poco a poco cederá hasta llegar a una cantidad menor en cuestión de dos o tres días. Para el segundo o tercer día le bajará la leche, pero el bebé necesita sólo el calostro que ella ya secreta. Para el tercer día la madre tendrá un movimiento intestinal normal.

Es importante observar si la paciente presenta signos de infección (fiebre) y hemorragia (pérdida hematica taquicardia hipotensión). La posibilidad de infección disminuye si la enfermera se lava las manos antes de administrar los cuidados asistenciales y realizar la limpieza perineal frecuente con cambio de toallas o apósitos. La posibilidad de hemorragia disminuye si la mujer amamanta a su hijo, frecuentemente no se da masaje al fondo uterino si está firme.

La vinculación es un proceso por medio del cual la madre y su familia se identifican con el bebé y lo aceptan. Durante todo el proceso obstétrico se permitirá a los familiares que participen activamente en la consolidación de dicho proceso, en la medida en que lo desee la parturienta. En caso de un incidente con saldo masivo de víctimas, la separación de la familia es un hecho estresante. La vinculación puede facilitarse si el bebé permanece con su madre, y se permite que ella y sus familiares dispongan de tiempo para estar con él, sin perturbación alguna, señalando las conductas normales y los rasgos hereditarios del pequeñín. Hay que felicitar a la mujer por su activa participación en el parto.

Atención del neonato

El neonato necesita apoyo para adaptarse a la vida extrauterina. Tan pronto él comienza a sentir hambre, habrá que darle el pecho y esta práctica continuará conforme él lo solicite (cada dos 0 cuatro horas). El amamantamiento asegura que el pequeño cuente fácilmente con una cantidad de leche estéril para su adecuada nutrición. Si el amamantamiento no constituye el método planeado de alimentación, el bebé puede recibir un biberón tan pronto se haya superado la crisis.

La prevención de la hipotermia también es esencial. El bebé debe permanecer caliente, seco y a salvo de corrientes de aire. El cuerpo materno es una fuente excelente de calor constante, por ello la madre puede conservar consigo al pequeño hasta que se torne más activa. Después puede hacerse una cunita con alguna caja o un cajón de escritorio.

Se necesita vigilar el consumo y las excreciones del pequeño. La ingestión de líquidos y alimentos quizá sea la adecuada si duerme cuando menos dos horas entre una y otra comida, y orina seis veces al día. El bebé amamantado a menudo defeca después que ha sido alimentado.

La embarazada que no está en trabajo de parto

La embarazada que no está en trabajo de parto a menudo acude a un sanatorio o a una unidad de auxilio médico en busca de sosiego o para que le brinden ayuda. Es importante tranquilizarla respecto al estado del producto y regresarla a su hogar con sus familiares, será oportuno ese momento para recomendarle que evite multitudes, niños enfermos y peligros ambientales, como sustancias tóxicas y radiación. También puede sugerírsele la práctica de algunas tareas que se encuentren dentro de sus capacidades físicas, lo que implica la exclusión de levantar objetos pesados; esfuerzo agotante o exponerse a contraer infecciones, o entrar en contacto con sustancias tóxicas o radioactivas.

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