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close this bookConsecuencias Psicosociales de los Desastres : La Experiencia Latinoamericana (Programa de Cooperación Internacional en Salud Mental Simón Bolívar; 1989)
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open this folder and view contentsSección 1: Aspectos conceptuales metodológicos
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open this folder and view contentsSección 3: La atención en salud mental para víctimas de desastres
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close this folderSección 5: Educación, consultoría y capacitación en salud mental para desastres
open this folder and view contents15. Apoyo psicológico para el personal de rescate
open this folder and view contents16. Educación y consultoría en los programas de intervención después de desastres
open this folder and view contents17. La capacitación del trabajador de atención primaria
close this folder18. El trabajador de atención primaria y el sector especializado en salud mental en situaciones de desastre
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Participación del personal especializado en salud mental dentro de la atención primaria en desastres

Los trabajadores en salud mental que participarán en las actividades de atención primaria de su especialidad incluyen: el médico psiquiatra, el psicólogo, la enfermera y la trabajadora social con especialización o capacitación en salud mental, y la terapeuta ocupacional. Los trabajadores especializados recién mencionados desarrollarán actividades de consultoría, supervisión, evaluación y entrenamiento con los TAP profesionales en las áreas de promoción, prevención, asistencia y rehabilitación (figura 1).

La capacitación del TAP en salud mental deberá seguir el modelo desarrollado para las situaciones clínicas "rutinarias". La experiencia reunida en desastres latinoamericanos recientes ha demostrado que, aun cuando la frecuencia y la gravedad de los trastornos emocionales son significativas, son básicamente de tipo depresivo-ansiosos. Además, los perfiles sintomáticos de las víctimas afectadas emocionalmente parecen ser muy semejantes, aunque los desastres tengan magnitudes distintas. La experiencia de capacitar en salud mental a los trabajadores de salud luego de desastres también mostró que son muy receptivos para nuevos conocimientos y aceptan muy bien las iniciativas del sector especializado en salud mental. Esas características facilitan la tarea de capacitación del TAP en salud mental en desastres.(64)

Como producto de las experiencias en la atención de los problemas emocionales de las víctimas de calamidades, el autor redactó la obra Manual de Atención Primaria en Salud Metal para Víctimas de Desastres.(65) El manual intenta fomentar intervenciones del TAP en la asistencia en salud mental en situaciones de catástrofe y focalizar sus acciones a mediano y largo plazo. Como tal, el manual no abarca los problemas de salud mental inmediatamente después del impacto. Su contenido, sin embargo, debe ser enseñado sin demora a los TAP, luego de desastres, a fin de que estén debidamente preparados para evaluar. identificar y solucionar los problemas emocionales de los damnificados.

El manual busca reunir los conocimientos y prácticas de tres áreas distintas, pero complementarias: atención primaria, salud mental y desastres. Por lo tanto, el autor ha recopilado la información contenida en diversos documentos y manuales que han sido producidos en atención primaria(66-69) y desastres,(70) integrándolos con base en su experiencia, la cual es fruto de diversas actividades. El realizó una consultorio con motivo de la tragedia de Armero, en Colombia, en la cual recomendó diversas medidas.(71) Todas las recomendaciones fueron concretadas en los meses siguientes, e incluyeron una investigación epidemiológica, la capacitación de la red primaria y la preparación de manuales apropiados.(72) En la primera sugerencia se estudiaron la extensión y gravedad de los problemas emocionales de las víctimas en campamentos y centros de atención primaria en Colombia, y las acciones del trabajador de atención primaria dirigidas a identificar esos trastornos.(73) La capacitación de los trabajadores de salud se hizo a través de diversos cursillos, en los cuales se utilizaron versiones anteriores del manual. Se capacitó a médicos y profesionales de enfermería en Colombia, y a médicos rurales en el Ecuador, a raíz de los terremotos de marzo de 1987. El manual, con base en la información recibida, se ha incorporado a la serie de manuales producidos por la División de Preparativos de Desastres, Emergencias y Urgencias. del Ministerio de Salud de Colombia.

Al final de su capacitación, el TAP deberá ser capaz de obtener información sobre los problemas físicos, psicológicos y sociales que presenten las víctimas y de desarrollar sus intervenciones en los centros y puestos de salud, así como en la comunidad. Por lo tanto, es necesario que el TAP: 1) desarrolle técnicas sencillas de entrevista; 2) sepa obtener los datos básicos de la historia; 3) haga un examen del estado mental, 4) formule un diagnóstico, aunque provisional, y 5) empiece la asistencia de los problemas detectados.

Durante la entrevista, aunque breve, el TAP debe escuchar las quejas que el paciente trae a la consulta, las cuales con frecuencia serán aparentemente de naturaleza apenas física. Sin embargo, se debe tener en cuenta que a menudo están presentes factores psicológicos importantes. Por ello, el TAP deberá adaptar una actitud de interés y calma, apoyar al paciente, mantener un buen contacto visual, y hacer las preguntas necesarias con empatía y comprensión.

Los datos básicos de la historia psicosocial del paciente incluyen las siguientes áreas: 1) datos familiares y personales: historia familiar, incluyendo antecedentes de enfermedad mental, suicidio, alcoholismo y epilepsia, problemas significativos de desarrollo en la infancia, escolaridad, adolescencia, empleos anteriores y el actual, estado civil y número de hijos, religión, abuso de alcohol y drogas, problemas médicos y quirúrgicos, condiciones de vivienda, y personas con quien vive; 2) problemas emocionales antes del desastre: síntomas, tratamientos, hospitalizaciones y medicamentos; 3) experiencia del desastre: vivencias del peligro, pérdidas (muerte de familiares y amigos, destrucción de la casa, pérdida de bienes y empleo), lesiones físicas y planes para el futuro; 4) problemas emocionales corrientes: sueño, apetito, nivel de energía, uso de alcohol y drogas, cambios en la vida sexual, intereses y actividad, problemas físicos y tratamientos recibidos, y 5) apoyo social y comunitario: familiares, amigos, vecinos, situación de vivienda, situación económica y laboral, e instituciones de apoyo (iglesia, asociaciones comunitarias).

El TAP deberá recordar que determinadas características de la historia clínica de los individuos los tornan más susceptibles para presentar más tarde problemas emocionales. Al recabar los datos de historia del paciente, el TAP deberá identificar específicamente esas características, las cuales incluyen las personas que, antes del desastre, vivían una situación de crisis, estaban mentalmente enfermas, o tenían una enfermedad física. Respecto a los grupos de edad, se sabe que los niños, los adolescentes y los ancianos tienen un mayor riesgo de sufrir dificultades emocionales o de presentar trastornos de conducta.

En el examen del estado mental del paciente, se busca la identificación de alteraciones psicológicas que indiquen la presencia de problemas emocionales. Tales alteraciones se pueden manifestar en la conducta, en su estado de humor o talante, en su manera de pensar, en su capacidad de ver u oír lo que pasa a su alrededor (es decir, en su percepción sensorial) o en sus funciones cognoscitivas, como la orientación, la memoria y la concentración. El TAP deberá evaluar los siguientes síntomas básicos: 1) conducta (adecuada o "rara", hiperactiva o retrasada); 2) afecto o humor (deprimido, llora, piensa quitarse la vida, ansioso, tenso o preocupado, exaltado, eufórico); 3) pensamientos (¿tiene sentido lo que dice? ¿expresa sus ideas de acuerdo con la realidad?); 4) percepción sensorial (¿oye voces que nadie escucha o ve cosas que nadie ve?); 5) orientación (¿sabe la fecha, dónde se encuentra, o quién es?); 6) memoria (es capaz de recordar las cosas que pasaron el día de la consulta y las que sucedieron muchos días y 7) concentración (¿es capaz de concentrar la atención o se distrae fácilmente, pasando de un tema a otro?).

Se sabe que algunos síntomas básicos y bien definidos acompañan a menudo a los problemas de naturaleza emocional. Dichos problemas se dividen en dos grupos: síntomas de angustia o depresión (es decir, síntomas neuróticos) y síntomas psicóticos (que en general indican problemas más graves) Estos síntomas han sido agrupados en el Cuestionario de Auto-Reportaje (CAR). Este es un instrumento sencillo, fidedigno y válido que ha sido utilizado en diversos países en desarrollo(74-76) y en desastres.(73) De manera general, si se cuantifica con un punto a cada síntoma, la probabilidad de que el paciente sufra un trastorno emocional es mayor cuando alcanza ocho puntos o más en los 20 síntomas neuróticos, uno o más puntos en los síntomas psicóticos, o ambas situaciones. En un desastre se observó que, de los pacientes que alcanzan 12 o más puntos en los síntomas neuróticos, la mayoría (más del 90%) tiene un trastorno psiquiátrico definido, el cual obligará a envío al médico general o al especialista en salud mental. Se observó también que cuando ciertos síntomas neuróticos específicos están presentes, nueve de cada diez víctimas tienen problemas emocionales, aunque no necesariamente graves. Tales síntomas son: sentirse inútil en la vida, sentir cansancio todo el tiempo y tener dificultad para pensar con claridad.(77)

Para la evaluación adecuada del estado psicosocial del paciente, el TAP deberá investigar también los otros problemas que con frecuencia surgen en situaciones de desastre: 1) epilepsia; 2) abuso o dependencia de alcohol; 3) problemas en la corrección de trastornos físicos crónicos, y 4) síntomas físicos inespecíficos. Dichos problemas pueden ser investigados de una manera sencilla. Para identificar la presencia de epilepsia, el TAP pregunta si el paciente ha tenido convulsiones, ataques o caídas, o sacudidas de brazos y piernas, con mordeduras de lengua y pérdida del conocimiento, sin que recuerde lo que pasó. Para investigar el abuso o dependencia de alcohol, el TAP pregunta: "¿alguna vez las personas allegadas a usted le han dicho que bebía demasiado licor?", "¿alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido?", "¿ha tenido dificultades en el trabajo o el estudio a causa de la bebida?, "¿ha estado en riñas o ha transgredido la ley estando borracho?", o "¿le parece que bebe demasiado?" Para investigar la presencia de enfermedades físicas crónicas, el TAP pregunta: "¿padece una enfermedad física desde tiempo atrás que requiera control y tomar medicamentos en forma regular?" (ejemplos: hipertensión arterial, diabetes, artritis, enfermedades del corazón). Para investigar la presencia de problemas físicos que se traducen en perturbación emocional, el TAP pregunta sobre decaimiento físico, dolor en la espalda, mareo o dolor de cabeza.

Con base en los datos de la historia y los hallazgos del examen del estado mental, el TAP deberá escoger la intervención adecuada y enviar al paciente al especialista (psicólogo, psiquiatra) cuando sea necesario. Es importante recordar que las víctimas de desastres son, en su gran mayoría, personas emocionalmente sanas que se ven sometidas a experiencias estresantes y pérdidas que exceden extraordinariamente las vivencias comunes y corrientes que se afrontan en la vida diaria. Muchas de esas personas ni siquiera presentan problemas emocionales, o sólo tienen síntomas leves o transitorios. Sin embargo, si la recuperación se demora y los problemas sociales, empleo y vivienda no son atendidos oportunamente, la proporción de los damnificados con trastornos emocionales o de conducta puede aumentar significativamente.

Las "etiquetas" de salud mental y de psiquiatría se deben evitar, siempre que sea posible. Sin embargo, las víctimas que presentan problemas más graves deben recibir la evaluación y el tratamiento que necesitan, y el TAP utilizará los recursos disponibles para su diagnóstico y atención.

Respecto a los problemas emocionales y psiquiátricos de las víctimas de desastre, es necesario establecer guías para identificación y criterios de envío al sector especializado en salud mental.

Se pueden identificar problemas emocionales, los cuales muy a menudo, por su corta duración o baja intensidad, no son suficientes para un diagnóstico preciso. Estos síntomas incluyen trastornos del nivel de conciencia (p.ej., no puede pensar con claridad o no sabe dónde está); actitudes discordantes frente a una situación (p.ej., duda de su capacidad de recuperarse, o dice escuchar voces); trastornos emocionales (p.ej, llora continuamente o tiene ideas suicidas); trastornos de conducta (p.ej., excitado o usa alcohol/drogas), y síntomas físicos (p.ej., dolor de cabeza, mareo).

Se pueden identificar también trastornos psiquiátricos definidos que corresponden a un diagnóstico formal y justifican un tratamiento pronto y eficaz. Tales problemas incluyen el síndrome de estrés postraumático, el trastorno de ansiedad generalizada y la depresión. El abuso/dependencia de alcohol o drogas parecen ser problemas frecuentes. Es importante llenar hojas con los datos de diagnóstico y, en lo posible, el TAP deberá enviar a las víctimas con un diagnóstico psiquiátrico al sector especializado para su atención adecuada, la cual, con frecuencia incluirá farmacoterapia.

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