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close this bookRespuesta de la Salud Pública a las Armas Biológicas y Químicas - Guía de la WHO - Segunda Edición (OPS; 2003; 302 paginas) [EN] [RU] View the PDF document
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View the documentResumen ejecutivo
View the documentAbreviaturas y acrónimos
View the documentLista de colaboradores
open this folder and view contents1. Introducción
open this folder and view contents2. Evaluación de la amenaza a la salud pública
open this folder and view contents3. Agentes biológicos y químicos
close this folder4. Preparación y respuesta en salud pública
View the document4.1 Antecedentes
open this folder and view contents4.2 Preparación
close this folder4.3 Respuesta
View the document4.3.1 Respuesta previa a cualquier liberación de un agente biológico o químico
View the document4.3.2 Características distintivas entre incidentes biológicos y químicos
View the document4.3.3 Respuesta a los incidentes biológicos
View the document4.3.4 Respuesta a los incidentes químicos
View the documentBibliografía
View the documentApéndice 4.1: Principios del análisis de riesgos
View the documentApéndice 4.2: Los incidentes de sarín en Japón
View the documentApéndice 4.3: La liberación intencional de esporas de ántrax a través del sistema postal de los Estados Unidos
open this folder and view contents5. Aspectos legales
open this folder and view contents6. Fuentes internacionales de asistencia
open this folder and view contentsAnexo 1: Agentes químicos
open this folder and view contentsAnexo 2: Toxinas
open this folder and view contentsAnexo 3: Agentes biológicos
open this folder and view contentsAnexo 4: Principios de protección
open this folder and view contentsAnexo 5: Precauciones contra el sabotaje de agua potable, alimentos y otros productos
open this folder and view contentsAnexo 6: Fuentes de información
View the documentAnexo 7: Afiliación de los estados miembro de la OMS a los tratados internacionales sobre armas químicas y biológicas
View the documentCubierta Posterior
 

4.3.3 Respuesta a los incidentes biológicos

La Tabla 4.2 resume las principales actividades involucradas en la respuesta a los incidentes biológicos. La secuencia de eventos se basa en la aplicación de los principios internacionalmente aceptados de análisis de riesgo (véase el Apéndice 4.1 para mayores detalles sobre análisis de riesgos).

Tabla 4.2 Principales actividades de respuesta a un ataque biológico

Evaluar los riesgos

Determinar si se ha presentado una liberación o si se está presentando un brote.

Identificar la naturaleza del agente implicado (identificación del peligro) y desarrollar una definición de caso

Evaluar el potencial de diseminación del brote y los requisitos inmediatos y a largo plazo para el manejo de casos, teniendo en cuenta la posibilidad de que la infección sea contagiosa (caracterización del riesgo)

Manejar los riesgos
(introducción a las medidas de reducción/control de riesgos)

Proteger a los socorristas y a los trabajadores del área de la salud Introducir los procedimientos de prevención y control de infecciones Conducir el triage de los casos Garantizar el cuidado médico de los casos infectados

Supervisar todas las actividades

Decidir si los recursos locales y nacionales son adecuados o si se debe buscar ayuda internacional

Implementar la vigilancia activa para supervisar la eficacia de los procedimientos de prevención y control, hacer seguimiento de la distribución de los casos (tiempo, lugar y persona) y ajustar las actividades de respuesta según las necesidades

Repetir el proceso de evaluación/manejo del riesgo según requerimientos

Implementar las actividades de seguimiento a más largo plazo

Comunicar los riesgos

Implementar una estrategia de comunicación de riesgos para la población afectada que transmita la información y las instrucciones según la necesidad

La siguiente discusión resume algunos de las consideraciones más importantes de las actividades enumeradas en la Tabla 4.2. En el Anexo 6 se anotan las fuentes de información más detallada que pueden necesitarse. Dado que la respuesta a los brotes naturales y a los originados intencionalmente por el hombre siguen líneas similares, la información que se suministra a continuación se enfoca específicamente en los problemas que representan los brotes causados deliberadamente. La información sobre las acciones de salud pública en emergencias causadas por epidemias se encuentra disponible en una publicación de la OMS (13).

Determinación de que se trata de una liberación o que hay en curso un brote

Todos los brotes de enfermedades infecciosas se deben considerar como eventos naturales a no ser que existan buenas razones para suponer que no es así (véase el Anexo 3). El inicio de una respuesta a un brote intencional, por tanto, requiere confirmación previa de que en realidad sí hubo una liberación o la sospecha de que el brote fue originado intencionalmente. Muchos factores influyen en la decisión de iniciar tal respuesta, especialmente los relacionados con la disyuntiva entre liberación abierta o encubierta. Una liberación encubierta, exactamente igual que cualquier otro brote de enfermedad, será detectada solamente cuando los pacientes empiecen a presentarse en las instalaciones médicas. El sistema de vigilancia existente debería poder detectar el brote y, en consecuencia, iniciar una investigación epidemiológica. Los resultados de la investigación, junto con los datos clínicos, de laboratorio o ambientales, indicarían si el brote se originó en una liberación intencional. En la Sección 4.1 ya se subrayó la importancia de la vigilancia rutinaria y la pronta investigación de todos los brotes, de tal manera que se pueda establecer cuándo se está frente a un brote inusual. Una amenaza de liberación o una liberación evidente exigen respuestas más parecidas a las de las etapas iniciales de una liberación química, la cual se describe a continuación. Aunque es probable que los signos y los síntomas en las personas y en los animales proporcionen la confirmación de que ha sucedido una liberación, también se puede requerir el muestreo y la detección de agentes biológicos en substratos ambientales.

Identificación del agente involucrado

Se requiere la pronta identificación del agente implicado para garantizar la adopción de las medidas preventivas y médicas apropiadas. Puesto que algunos agentes pueden originar una infección contagiosa, tal vez no sea aconsejable esperar la confirmación del agente por parte del laboratorio, lo que hace necesario introducir estrategias que reduzcan el riesgo poco después de iniciar la investigación del brote.

El desarrollo de métodos sensibles y rápidos para la detección y la identificación de agentes biológicos en el ambiente es difícil debido al gran número de agentes potenciales. Se requieren avances tecnológicos significativos antes de que tales métodos sean de amplia disponibilidad, lo cual, seguramente, no sucederá pronto.

La medida en que el laboratorio apoye el diagnóstico y el tratamiento inicial depende del nivel de preparación antes del incidente y de la disponibilidad de una red de laboratorios de diagnóstico. El tipo de muestra biológica y las técnicas específicas de laboratorio necesarias para la identificación del agente varían según la naturaleza del organismo sospechoso. La identificación definitiva de un agente biológico utilizado en un ataque intencional también es importante desde el punto de vista forense. El análisis detallado del organismo y de sus propiedades puede permitir su rastreo hasta el laboratorio de origen. Esta es una actividad altamente especializada, diferente de los procedimientos básicos de diagnóstico que se necesitan para el manejo de un brote y a menudo está por fuera de los intereses inmediatos y de la responsabilidad del sector de salud pública.

Las falsas alarmas biológicas pueden ser difíciles de evaluar o confirmar de inmediato debido a los largos periodos de incubación de los agentes biológicos. El establecimiento de un pequeño comité de expertos capaces de evaluar la situación rápida y eficientemente por conferencia telefónica o enlace por computador (véase también la Sección 4.3.1) es un método comprobado para identificar con exactitud una falsa alarma. El comité debe incluir un biólogo y un médico que estén familiarizados con la clasificación de los agentes, representantes de las autoridades y, en lo posible, los militares, un psicólogo forense, un representante del sector de salud pública y las autoridades locales. Un grupo como éste, que cuente con toda la información disponible en ese momento, puede tomar la mejor decisión sobre los pasos que se deben dar.

Una vez identificado el agente, es importante desarrollar una hipótesis inicial del tipo de exposición que está causando la enfermedad (la fuente del agente y el modo de transmisión). Esta hipótesis debe confrontarse con los datos clínicos, de laboratorio y ambientales, las investigaciones de campo y la aplicación de las herramientas de la epidemiología analítica para comparar los subgrupos de la población.

Evaluación de la diseminación potencial

Si el incidente involucra la liberación de un aerosol biológico, los modelos de computador pueden ayudar a predecir la diseminación de las partículas. Sin embargo, lo primero será recoger la información sobre la dirección del viento y su velocidad y las posibles fuentes del aerosol. Con un brote en progreso, el análisis retrospectivo puede indicar que los casos se originaron en áreas específicas y convertirse en un indicador valioso del sitio original de liberación. Por ejemplo, quienes investigaron la liberación accidental de esporas de ántrax en 1979 en las instalaciones militares de Sverdlovsk, Unión Soviética, se apoyaron en el análisis de la diseminación del aerosol para demostrar el notorio número de casos de carbunco pulmonar en personas localizadas dentro de isopletas específicas originadas en el punto sospechado de la liberación (14 - 15).

Si la liberación implica un agente que tiene el potencial de transmisión de persona a persona, es posible que la epidemia se disemine por medio de brotes secundarios. En consecuencia, los métodos epidemiológicos estándar se deben utilizar para predecir la probable diseminación de la enfermedad y para movilizar y ubicar los recursos médicos conforme a ello.

Protección de los socorristas y trabajadores del sector salud

La protección de los socorristas y de los trabajadores del sector salud es obviamente esencial. Además de comprometer la capacidad de manejo del incidente, la presencia de infección en trabajadores del sector salud puede dar origen a la percepción entre la población de que los centros de salud y los hospitales mismos constituyen fuentes de infección de alto riesgo. Esto puede desanimar a las personas potencialmente infectadas a buscar tratamiento en las entidades prestadoras de servicios de salud locales y obligarlas a desplazarse a otros centros de salud y, por consiguiente, aumentar el riesgo de transmisión secundaria si la infección es contagiosa.

Durante la diseminación de un aerosol biológico, la vía primaria de exposición será a través de las vías aéreas y del tracto respiratorio. La protección respiratoria es, entonces, el componente más importante de la protección física. Los filtros para partículas son generalmente adecuados para los agentes biológicos (en contraste con los filtros de carbón activado o similares, necesarios para la filtración del aire contaminado con vapores químicos).

La mayoría de los agentes de interés especial no causan enfermedades contagiosas, pero algunos sí y si éstos contagian a la población, procesos como la diseminación de gotitas en aerosol, el contacto de fluidos corporales infectados con las membranas mucosas o una herida en la piel e, incluso, la ingestión pueden estar involucrados en la diseminación secundaria del agente. Por consiguiente, siempre se deben tomar las precauciones universales cuando se manipulen materiales potencialmente infecciosos. La protección de los socorristas se basa en los principios estándar de enfermería de contención y control de infecciones (12, 16, 17).

La vacunación o el tratamiento profiláctico con antibióticos de quienes participan en la respuesta deben tenerse en cuenta. Es más probable que esto sea útil en el manejo de la diseminación secundaria de la infección que para las manifestaciones primarias del ataque. La vacunación de los trabajadores de la salud antes del ataque puede contemplarse si las vacunas apropiadas están disponibles sin limitaciones (por ejemplo para viruela, plaga y, si es posible, ántrax).

Control de la infección

Si se liberan agentes de enfermedades transmisibles (contagiosas), las medidas básicas de higiene y de control de la infección, por ejemplo el lavado de manos después del contacto, evitar el contacto directo con las secreciones de individuos infectados, mantener a las personas infectadas alejadas de los sitios públicos y el aislamiento de los casos sospechosos o sintomáticos son esenciales para limitar la diseminación secundaria. La difusión de la información básica sobre las precauciones necesarias, no sólo a los trabajadores de la salud sino también al público en general, es un paso importante en el control de la infección. Se debe informar a la población cuáles son los signos y los síntomas y a quién llamar o a dónde ir si aparecen. La falta de exactitud en las recomendaciones al público puede originar que las instalaciones locales de salud se vean atiborradas por pacientes que no están infectados.

La evacuación en gran escala como medida preventiva posiblemente no forme parte de la respuesta a incidentes biológicos. Cuando se trata de una enfermedad contagiosa, la situación se agrava ya que aumenta la diseminación de la infección y el número de brotes secundarios. El desplazamiento de pacientes se debe restringir al mínimo necesario para brindarles tratamiento y cuidado.

Se pueden requerir medidas especiales para limitar la diseminación nosocomial de enfermedades tales como las fiebres virales hemorrágicas (por ejemplo, Ébola o Marburg), la plaga y la viruela. La sugerencia muy común de que se deben adecuar cuartos especiales con presión negativa no es práctica por el gran número de casos probables. Se pueden adecuar sitios para cuidado de pacientes diferentes a los centros de salud, como gimnasios, coliseos de deportes o los hogares.

La descontaminación inmediata de las personas que pudieron haber estado expuestas a un ataque biológico no es tan crítica como sí lo es para las víctimas de un ataque químico, dado que los agentes biológicos no son volátiles, es difícil volverlos a convertir en aerosoles y dejan muy pocos residuos en la piel o en las superficies. Muchos patógenos depositados en las superficies mueren rápidamente, aunque algunos pueden sobrevivir por periodos más prolongados (18). Sin embargo, sería prudente estar preparados para descontaminar tanto los materiales como las personas, especialmente si se puede identificar el sitio de la liberación del agente. La definición de una «zona caliente» (como se hace en los incidentes con materiales peligrosos) puede ser extremadamente difícil o imposible y seguramente no será posible definir el área contaminada hasta no haber caracterizado el brote. En el punto de liberación de un agente biológico o en sus cercanías, donde es posible que se hayan depositado partículas grandes, sería apropiada la descontaminación del área (o la descontaminación de todo el cuerpo de las personas que estaban presentes en el área). Las soluciones que se utilizan para la descontaminación química usualmente sirven también para la descontaminación biológica. El hipoclorito es el desinfectante recomendado para uso en las respuestas a brotes. Un desinfectante general debe tener una concentración de 0,05% (es decir, 1 g/litro) de cloro disponible; soluciones más fuertes, con una concentración de 0,5% (es decir, 10 g/litro) de cloro disponible, se recomiendan, por ejemplo, en brotes por virus Lassa o Ébola. Se recomienda el uso de soluciones de 0,5% de cloro disponible para desinfectar excrementos, cadáveres y salpicaduras de sangre o fluidos corporales, en tanto que la solución al 0,05% de cloro disponible se utiliza para las manos con o sin guantes y para piel, pisos, trajes, equipamiento y ropa de cama (19). Hoy, la mayoría de los expertos está de acuerdo en que el agua sola o con jabón es adecuada y probablemente más segura para la remoción de la mayoría de los agentes biológicos en la piel humana. Los edificios se pueden descontaminar con rociados líquidos de cloro, vapor de formaldehído producido al calentar paraformaldehído, u otros fumigantes desinfectantes. En ausencia de otras herramientas más efectivas, la descontaminación de un edificio puede traer beneficios psicológicos. Sin embargo, puede ser extremadamente difícil certificar que un edificio esté limpio después de la liberación de un agente. Además de los principios estándar de enfermería de barrera a los que se aludió en el caso de agentes altamente trasmisibles, se debe considerar la disposición de los elementos de desecho, las prácticas seguras para los entierros y la limpieza y desinfección de las ropas de los pacientes (20).

Donde quiera que estén involucrados agentes de enfermedades transmisibles, es posible que sea necesario poner en cuarentena el área afectada por medio del establecimiento de un cordón sanitario. Se requieren los esfuerzos coordinados de diversos grupos de servicio público para informar a las personas afectadas, controlar los suministros de agua y alimentos, regular las salidas y entradas en el área y establecer los servicios médicos.

Además, cuando exista el peligro de diseminación internacional de enfermedades humanas, se deben tener en mente las disposiciones de las International Health Regulations (IHR) (21), actualmente en revisión. Las IHR proporcionan un imprescindible marco global de referencia para prevenir la diseminación internacional de enfermedades a través de medidas preventivas permanentes dirigidas a los viajeros y la carga en los puntos de cruce de fronteras.

Clasificación del evento (triage)

Cualquier sospecha o diseminación de hecho de agentes biológicos muy probablemente produzca una afluencia masiva de personas a los servicios médicos. Las definiciones de caso científicamente válidas y ajustadas a las circunstancias y la definición de la población en riesgo son muy importantes para la recepción inicial, evaluación y fijación de prioridades (triage). Generalmente, tal información se puede recopilar de la descripción epidemiológica del brote o algunas veces de encuestas más específicas. Se puede esperar temor y pánico en los pacientes verdaderamente sintomáticos, el público y los prestadores de servicios de salud implicados. Todas las instalaciones de salud deben planear con anticipación cómo resolver la situación de un número ingente de personas que buscan simultáneamente atención o recomendaciones y asegurarse de que los recursos se canalicen hacia quienes tienen mayores probabilidades de beneficiarse. Tanto el apoyo psicológico como el tratamiento activo de la ansiedad juegan un papel muy importante en este proceso.

Atención médica

El tratamiento médico específico de los individuos expuestos depende enteramente de la naturaleza del organismo implicado (véase el Anexo 3).

Se puede garantizar la inmunización o el tratamiento profiláctico con antibióticos contra agentes biológicos potenciales para ciertos segmentos de la población (contactos, personal de atención sanitaria y primeros socorristas). El tratamiento dependerá de su disponibilidad y de su eficacia contra el agente implicado, por ejemplo, la inmunización es un importante medio para controlar un brote de viruela o de plaga, y todos aquéllos que entren a los hospitales de recepción y tratamiento de pacientes deben ser inmunizados contra estas enfermedades.

Dado que una completa inmunidad se adquiere generalmente unas semanas después de la vacunación, los medicamentos (antibióticos) y el cuidado sintomático son el eje principal del manejo. Se puede utilizar suero inmune para conferir inmunidad pasiva.

Si se han preparado o identificado reservas de antibióticos o de vacunas, se deben activar los planes para su distribución. En esencia, la elección se da entre llevar el medicamento a las personas potencialmente expuestas o convocarlas para su entrega. Esta última opción generalmente requiere menos personal. Las reservas deben exceder las necesidades planteadas exclusivamente por las personas expuestas, ya que puede ser difícil diferenciar entre quienes realmente han estado expuestos y quienes simplemente creen haberlo estado. Los casos pueden sobrepasar el total de camas disponibles en los hospitales y, entonces, sería necesario establecer instalaciones adicionales de atención médica.

Ayuda internacional

El manejo de un brote en gran escala, ya sea de origen natural, accidental o intencional, está más allá de los recursos de muchos países. Una decisión temprana para solicitar la ayuda internacional (véase el Capítulo 6) puede salvar muchas vidas. La OMS está en capacidad de ofrecer asistencia en salud pública a los países que experimenten brotes de enfermedades infecciosas sin importar la fuente del brote.

Supervisión del brote

Los brotes pueden afectar un área extensa debido al inicio retardado de los síntomas, al desplazamiento de los individuos expuestos durante el periodo de incubación y a la posibilidad de que se trate de un agente biológico de enfermedad transmisible. Por consiguiente, se requiere la recolección eficiente y coordinada de los datos nacionales para el rastreo del brote y para encausar los recursos a las áreas que más los necesiten. En este sentido, insistimos en que es esencial contar con buenos programas de salud pública y de vigilancia epidemiológica que respondan en tiempo real, sin importar si el agente causal apareció naturalmente o fue diseminado intencionalmente.

Actividades de seguimiento

Las secuelas de un ataque biológico pueden continuar durante muchos años después del incidente. Desde el punto de vista del cuidado médico integral y debido a la necesidad de estudiar los incidentes y mejorar las medidas de prevención y de respuesta, la identificación cuidadosa del caso, los registros y el seguimiento supervisado son esenciales. Fuera del campo médico, también puede ser apropiado el seguimiento forense y las actividades de control de armas.

Comunicación del riesgo y distribución de la información

Dada la posibilidad de temor y pánico generalizados después de un incidente biológico, es esencial difundir información clara y precisa sobre los riesgos para el público. Se debe informar a las personas que la evaluación y el tratamiento médico se encuentran disponibles y cómo obtenerlos. Si se han anticipado medidas preventivas para minimizar la posibilidad de exposición e infección, deben informarse clara y rápidamente.

Si el incidente implica la liberación de un agente por vía aérea desde un sitio específico, y si hay tiempo para una alerta, disponer de una habitación o edificio acondicionado para quienes vivan en las cercanías puede brindar algo de protección contra una nube cargada de agente biológico. Se puede improvisar un área sellada trasladándose a una habitación y sellando las aberturas con cinta adhesiva. También se pueden presionar toallas o trapos húmedos en las ranuras para sellarlas. Sin embargo, hay que hacer conciencia sobre las limitaciones y peligros potenciales de este tipo de improvisación. Los simulacros han demostrado que los refugios improvisados pueden ser benéficos únicamente al inicio de un incidente y que la dosis total de las sustancias que se filtren en el interior puede eventualmente acercarse o exceder la que se puede recibir en el exterior. Por consiguiente, las personas deben abandonar el refugio tan pronto como haya pasado la nube, lo que es difícil de determinar debido a la ausencia de detectores del agente. Si se va a recomendar la protección improvisada, debe ser bien considerada, comunicada, entendida y practicada, antes de que realmente se presente una liberación del agente.

Es poco probable que haya amplia disponibilidad de máscaras militares o de máscaras industriales aprobadas (o, de hecho, apropiadas) para la población local. Si la protección respiratoria es del caso, las máscaras oronasales para partículas o las máscaras para nieblas, o incluso filtros improvisados con múltiples capas de tela, brindarán algún grado de protección.

Comando, control y comunicación

Los mecanismos de respuesta descritos para los incidentes biológicos pueden involucrar un gran número de grupos diferentes. La coordinación y el entrenamiento efectivos son esenciales si se quiere que esa respuesta multidisciplinaria tenga éxito. Por consiguiente, se debe identificar con anticipación a la persona que estará en el comando general de cada nivel de responsabilidad, que debe ser un individuo capaz de ejercer la autoridad necesaria sobre los sectores involucrados en la respuesta. Este requisito puede entrar en conflicto con otras consideraciones, por ejemplo la actuación de los agentes de la ley, que usualmente asumen la responsabilidad general de la respuesta ante incidentes criminales y que quizá no cuenten con el bagaje y la experiencia necesarios para manejar incidentes biológicos o químicos. Por tanto, se debe establecer un comando general de autoridad de nivel superior, apoyado directamente por asesores técnicos y especialistas debidamente entrenados que garanticen el análisis apropiado de las características del incidente.

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