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close this bookRespuesta de la Salud Pública a las Armas Biológicas y Químicas - Guía de la WHO - Segunda Edición (OPS; 2003; 302 paginas) [EN] [RU] View the PDF document
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2.5 Francisella tularensis/Tularemia (A21)

El organismo es un pequeño cocobacilo aerobio, no móvil, Gram negativo, intracelular facultativo, que mide 0,2 µm x 0,3 - 0,7 µm. De las varias cepas que se han descrito, F. tularensis tularensis o tipo A es más virulenta que F. tularensis palaearctica o tipo B. El organismo puede sobrevivir hasta por varias semanas en el ambiente natural.

Distribución

F. tularensis tularensis se encuentra en Norteamérica, mientras que F. tularensis palaearctica se presenta en Asia, Europa y Norteamérica.

Reservorios

Muchos animales silvestres, especialmente conejos, liebres, ratas de campo, roedores almizcleros y castores, así como algunas garrapatas duras. La enfermedad se ha reportado en muchos otros animales, inclusive en varios roedores, aves, reptiles, anfibios y mamíferos marinos. También se encuentra en el suelo y en el agua.

Modo de transmisión

La tularemia es primordialmente una enfermedad de una amplia variedad de mamíferos y aves silvestres. El ciclo natural de la infección también incluye garrapatas, mosquitos, moscas y pulgas. Los humanos se infectan especialmente por la picadura de artrópodos, en particular ciertas especies de garrapatas duras, y a través de la piel, el saco conjuntival o la mucosa orofaríngea, por contacto directo con animales infectados o materiales de animales y por ingestión de comida o agua contaminada o por inhalación de polvo contaminado o por aerosoles. F. tularensis es fácilmente transmitida por aerosoles y la inhalación de tan sólo unos pocos organismos es probable que cause infección. La transmisión de persona a persona no se ha documentado.

Periodo de incubación

El periodo de incubación varía de 1 a 14 días aproximadamente, en promedio de 3 a 5 días.

Características clínicas

Las manifestaciones clínicas dependen de la vía de entrada y de la virulencia del agente. La infección a través de la piel o la conjuntiva usualmente produce una forma úlcero-glandular, con una úlcera no dolorosa en el sitio de entrada e inflamación dolorosa de los ganglios linfáticos locales, que pueden supurar. En algunos casos, el sitio de entrada en invisible y solamente hay compromiso de los ganglios linfáticos locales. La infección que resulta de la ingestión se caracteriza por una faringitis dolorosa y se asocia con una linfadenitis cervical. En raras ocasiones, se puede desarrollar una forma intestinal con infección de los ganglios mesentéricos que se caracteriza por dolor abdominal, diarrea y vómitos. La dos formas usualmente se acompañan de un comienzo súbito con fiebre, acompañada de escalofríos, malestar general y dolores articulares y musculares. La tularemia úlcero-glandular causada por cepas virulentas, si no se trata, tiene una tasa de mortalidad de cerca de 5% y dura hasta 2 a 4 semanas, con un periodo de convalecencia de hasta 3 meses.

Dependiendo del sitio en el sistema respiratorio en el que se presenta la infección, la tularemia por inhalación puede tomar la forma de una neumonía primaria o de una traqueitis o bronquitis. Las manifestaciones iniciales, sin embargo, pueden ser parecidas a la influenza sin signos evidentes de compromiso respiratorio. La tularemia pleuropulmonar con una cepa virulenta tiene una alta tasa de mortalidad (40% - 60%) si no se trata.

El organismo puede entrar a la corriente sanguínea y causar enfermedad sistémica, a menudo grave. La sepsis sin tratamiento con la cepa tipo A más virulenta puede complicarse y es a menudo fatal. La infección sistémica sin sitio aparente de infección primaria se denomina comúnmente "tularemia tifoidea".

Diagnóstico por el laboratorio

El examen microscópico directo de los especímenes clínicos que muestra bacterias pequeñas, pobremente teñidas con el Gram, puede sugerir el diagnóstico, y apoyarse por la tinción para fluorescencia directa de anticuerpos. Otras pruebas de apoyo incluyen la PCR y los métodos de captura de antígeno ELISA. La confirmación se obtiene por cultivo del organismo en medios enriquecidos de cisteína, como el caldo enriquecido de cisteína, el caldo de tioglicolato o el agar corazón sangre de cisteína, y por la detección de títulos diagnósticos de anticuerpos a F. tularensis. Las pruebas confirmatorias, sin embargo, no brindan resultados rápidos y el tratamiento no se debe retardar si el diagnóstico se sospecha clínicamente.

El organismo es extremadamente infeccioso y presenta un riesgo sustancial de infección adquirida en el laboratorio a no ser que se manipule de acuerdo con rigurosas medidas de seguridad. Se recomiendan las prácticas, equipos e instalaciones del nivel 2 de bioseguridad para el manejo rutinario de especímenes clínicos de humanos o animales. Se recomiendan las prácticas, equipos e instalaciones del nivel 3 de bioseguridad, incluso una cabina de bioseguridad de presión negativa, para toda manipulación de cultivos y cualquier otro procedimiento que implique un riesgo de aerosoles, como la centrifugación.

Manejo médico y medidas de salud pública

No existe requisito de cuarentena para los pacientes ni inmunización de los contactos. Se indican las precauciones estándar donde existan lesiones abiertas y secreciones de úlceras, inclusive autoclave, incineración o desinfección de exudados y materiales contaminados.

Profilaxis y terapia

Las vacunas vivas atenuadas aplicadas intradérmicamente han probado su eficacia en la prevención o atenuación de la infección por vía cutánea o por inhalación. Las vacunas de este tipo se han usado para reducir el riesgo de tularemia en poblaciones que viven en regiones endémicas de la antigua Unión Soviética y, aunque no están aprobadas o disponibles para el uso general en los Estados Unidos, en empleados en riesgo de Fort Detrick, Maryland. Se están llevando a cabo intentos para desarrollar vacunas mejoradas en varios países.

Para la profilaxis con antibióticos, se recomienda la administración oral de doxiciclina o ciprofloxacina por un periodo de 14 días después del último día de exposición. Para la terapia, la estreptomicina es el antibiótico de elección recomendado y se administra parenteralmente a dosis de 15 mg/kg, dos veces al día por 10 días, pero sin exceder 2 g por día. La gentamicina, la doxiciclina o la ciprofloxacina parenterales se recomiendan como alternativas de la estreptomicina. Los pacientes que inician tratamiento con doxiciclina o ciprofloxacina parenterales pueden cambiar a la administración de antibióticos orales cuando esté indicado clínicamente. La duración recomendada de la administración de gentamicina o ciprofloxacina para el tratamiento de tularemia es de 10 días. La doxiciclina, sin embargo, es bacteriostática, y el tratamiento debe continuar por 14 a 21 días para evitar recaídas. El cloranfenicol se ha usado para tratar la tularemia, pero hay una tasa mayor de fracasos primarios de tratamientos y recaídas con su uso que con los antibióticos antes mencionados.

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