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close this bookRespuesta de la Salud Pública a las Armas Biológicas y Químicas - Guía de la WHO - Segunda Edición (OPS; 2003; 302 paginas) [EN] [RU] View the PDF document
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2.6 Yersinia pestis/Plaga (A20)

Yersinia pestis es un cocobacilo Gram negativo, no móvil, que no forma esporas y mide aproximadamente 1,5 µm x 0,75 µm, capaz de crecer en condiciones aerobias y anaerobias. El patógeno puede permanecer viable por días en el agua o suelo húmedo y puede resistir el secado si está protegido por moco u otras substancias pero muere en unas pocas horas de exposición directa a la luz solar.

Distribución

En la década de 1990 hubo brotes humanos en África, Asia, y Suramérica y casos esporádicos en muchos países, inclusive en los Estados Unidos. Conocido históricamente como la 'muerte negra', todavía es un problema serio, aunque se limita a casos esporádicos donde no hay vigilancia adecuada y modernas medidas de salud pública.

Reservorios

El patógeno se encuentra presente en reservorios animales, particularmente en roedores salvajes, en focos endémicos en todo el mundo, con la excepción de Australia.

Modo de transmisión

La plaga se transmite entre roedores y a otros animales por las pulgas, consumo de tejidos de animales infectados o, posiblemente, suelo contaminado o exposición a gotitas de la respiración. En áreas endémicas rurales, la plaga se presenta esporádicamente entre personas que entran en contacto con roedores salvajes que son huéspedes de Y. pestis y sus pulgas. Se pueden presentar brotes en las ciudades que afectan grandes números de personas cuando la plaga infecta roedores urbanos, en especial la rata negra, Rattus rattus, y la rata marrón, Rattus norvegicus. La forma más común de la enfermedad en humanos, la plaga bubónica, se disemina principalmente por la picadura de pulgas que regurgitan bacterias de plaga de los roedores infectados o por la entrada del patógeno de pulgas infectadas a través de lesiones de piel. Si se infectan los pulmones, como puede suceder en pacientes con la forma bubónica, se desarrolla una forma mucho más virulenta, la plaga neumónica, la cual se puede transmitir directamente de persona a persona por infección por medio de gotas infecciosas.

Periodo de incubación

El periodo de incubación es de 2 a 6 días en la plaga bubónica y algo menos para la forma neumónica.

Cuadro clínico

Los síntomas iniciales pueden ser inespecíficos, con comienzo súbito de fiebre, escalofríos, malestar general, mialgias, náuseas, dolor de garganta y de cabeza. Los casos adquiridos por inhalación de aerosoles probablemente se presenten como neumonía primaria, posiblemente acompañada de hemoptisis. La infección se disemina desde el sitio de inoculación por los vasos linfáticos a los ganglios regionales, que se inflaman y se vuelven dolorosos (bubones). En una minoría de casos, el patógeno entra a la corriente sanguínea y se origina la septicemia por plaga. La diseminación hematógena del patógeno a los pulmones causa la forma neumónica de la enfermedad, que se puede diseminar directamente de persona a persona por las gotas infectadas. A medida que progresa la enfermedad, los pacientes experimentan choque, delirio y coma. La plaga bubónica sin tratar tiene una tasa de mortalidad que llega al 60%, mientras que la plaga neumónica sin tratamiento es casi siempre fatal. Las formas menos comunes son la meningitis y la faringitis por plaga.

Diagnóstico por el laboratorio

La observación de bacilos ovoides Gram negativos que se tiñen preferencialmente en sus extremos con los colorantes de Giemsa o Wayson, son evidencia sugestiva fuerte de Y. pestis en esputo, sangre o material aspirado de un bubón, aunque tal distribución bipolar de la tinción puede no ser siempre claramente evidente o específica. El bacilo se puede identificar por la tinción de anticuerpos por fluorescencia directa para el antígeno capsular de Y. pestis, por lisis de bacteriófagos específicos y por PCR. También, se encuentran disponibles varios métodos serológicos. Se recomiendan las prácticas, equipos e instalaciones del nivel 2 de bioseguridad para todas las actividades que involucren materiales clínicos infecciosos y cultivos. El nivel 3 de bioseguridad se debe usar para actividades en las cuales hay un alto potencial de aerosoles o producción de gotas volátiles o por trabajo con cepas resistentes a los antibióticos y pulgas infectadas.

Manejo médico y medidas de salud pública

Se debe hacer énfasis en la prevención de la diseminación epidémica. En los pacientes con plaga neumónica son esenciales las precauciones estrictas contra la diseminación por el aire de gotas, inclusive el aislamiento del paciente y el uso de máscaras quirúrgicas por parte de los pacientes y del personal asistencial. Los pacientes con plaga neumónica confirmada se pueden colocar juntos en cuartos compartidos si no hay cuartos privados disponibles. En los pacientes con cualquier tipo de plaga, se deben tomar las precauciones estándar para contaminación por secreciones y artículos contaminados, que incluyan el lavado de manos y el uso de guantes, batas y protección de la cara. Si están indicadas, se deben adoptar las medidas de control de pulgas.

Profilaxis y terapia

Hay vacunas contra la plaga disponibles en todo el mundo pero no se recomiendan para la protección inmediata en situaciones de brote. Se recomienda la vacunación solamente para los grupos en alto riesgo, por ejemplo, trabajadores de la salud y personal de laboratorio que estén constantemente expuestos al riesgo de contaminación.

La vacunación preventiva con Y. pestis muerto o vivo atenuado es moderadamente eficaz contra la plaga bubónica pero no contra la neumónica. Con la vacuna de bacterias muertas, la protección es relativamente de corta vida (3 - 12 meses) y se necesita revacunación periódica. La vacunación es de poco uso durante el brote de plaga, dado que se necesita por lo menos un mes para que se establezca la inmunidad y las recomendaciones para la administración de vacunas de bacterias muertas incluyen una inyección inicial y dos inyecciones de refuerzo en un periodo de 6 meses. Como sucede con otros diversos patógenos, la infección masiva puede sobrepasar la inmunidad conferida por la vacuna. Las personas en estrecho contacto con pacientes con plaga neumónica o que posiblemente hayan estado expuestas a pulgas infectadas, quienes hayan tenido contacto directo con fluidos corporales o tejidos de un mamífero infectado, o quienes por cualquier otra razón se sospeche que hayan estado expuestas al patógeno, deben recibir profilaxis con antibióticos por una semana después de la última exposición sospechosa. La doxiciclina y la ciprofloxacina se recomiendan para tal uso.

La terapia con antibióticos es eficaz si se inicia tempranamente en la enfermedad y se continúa por lo menos durante 3 días después de que la temperatura corporal haya retornado a la normal. La estreptomicina es históricamente la droga de elección pero no se encuentra disponible inmediatamente en todas partes. La gentamicina se considera como una alternativa aceptable de la estreptomicina, con base en experimentos in vitro y en animales y en observaciones clínicas limitadas en humanos. Las tetraciclinas son eficaces contra la plaga y son ampliamente usadas para el tratamiento y la profilaxis. La doxiciclina, administrada dos veces al día, se prefiere para el tratamiento oral por su pronta absorción gastrointestinal. El cloranfenicol se ha usado para tratar diversas formas de plaga, incluso la neumonía por plaga, y se recomienda para el tratamiento de la meningitis por plaga por su habilidad para cruzar la barrera hematoencefálica. Las fluoroquinolonas han demostrado ser eficaces para tratar la plaga en experimentos animales. Se observó que la ciprofloxacina era, por lo menos, tan eficaz como los aminoglicósidos y las tetraciclinas en estudios de ratones con plaga neumónica. Los estudios in vitro muestran que la actividad de varias fluoroquinolonas es equivalente o mayor que la de los aminoglicósidos o las tetraciclinas. Varias sulfonamidas (sulfatiazol, sulfadiazina, sulfamerazina y trimetoprim - sulfametoxazol) se han usado con éxito en el tratamiento y la profilaxis de la plaga. Los datos indican, sin embargo, que las sulfonamidas son menos eficaces que la estreptomicina o la tetraciclina, especialmente para la plaga neumónica. El sulfisoxazol (gantrisin) no se debe usar debido a su rápida excreción renal. Se piensa que las penicilinas, los macrólidos y las cefalosporinas no son clínicamente eficaces y no se recomiendan para el tratamiento de la plaga. Se ha informado la multirresistencia impartida por un plásmido transferible en un único aislamiento clínico, como lo ha sido la resistencia a la estreptomicina mediada por un plásmido. Se han desarrollado en el laboratorio cepas resistentes a los antibióticos.

Referencias seleccionadas

Chu MC. Laboratory manual of plague diagnostic tests. Atlanta, GA, Centers for Disease Control and Prevention, 2000.

Dennis DT et al. Plague manual: epidemiology, distribution, surveillance and control. Geneva, World Health Organization, 1999 (document WHO/CDS/CSR/EDC/99.2).

Galimand M et al. Multidrug resistance in Yersinia pestis mediated by a transferable plasmid. New England Journal of Medicine, 1997, 337:677 - 681.

Inglesby TV et al. for the Working Group on Civilian Biodefense. Plague as a biological weapon: medical and public health management. Journal of the American Medical Association, 2000, 283:2281 - 2290.

Titball RW et al. In: Plotkin S, Mortimer EA, eds. Vaccines, 3rd ed. Philadelphia, PA, WB Saunders, 1999:734 - 742.

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