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close this bookRespuesta de la Salud Pública a las Armas Biológicas y Químicas - Guía de la WHO - Segunda Edición (OPS; 2003; 302 paginas) [EN] [RU] View the PDF document
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3.1 Coccidioides immitis y Coccidioides posadasii/Coccidioidomicosis (B38)

Estos agentes son especies de hongos dimórficos que se propagan como levaduras miceliales en la tierra y como esférulas que contienen endosporas en los tejidos de mamíferos. Los filamentos maduros de las hifas desarrollan artroconidias que se separan y se pueden transportar en el aire. Las artroconidias son células livianas en forma de barril que miden aproximadamente 3 µm x 6 µm y son estables al secado.

Distribución

El hongo se encuentra en el suelo, especialmente en regiones áridas y semiáridas del suroeste de los Estados Unidos, el norte de México y áreas focales de Centro y Suramérica. Un porcentaje sustancial de ganado vacuno, porcinos, ovejas, perros y seres humanos en regiones endémicas han sufrido infecciones asintomáticas, como lo revelan las pruebas intradérmicas.

Reservorios

La tierra, en particular en las regiones áridas del hemisferio occidental.

Modo de transmisión

La infección ocurre usualmente por inhalación de artroconidias. Una tormenta de polvo que se originó en una región endémica de California en 1977 causó una elevada incidencia de la enfermedad en un área de miles de kilómetros cuadrados. Los mamíferos, incluidos los seres humanos, que inhalen una única artroconidia se pueden infectar. Una vez dentro del huésped, las artroconidias sufren un cambio morfológico a esférulas. Éstas son estructuras redondas, segmentadas, de 30 a 60 µm. Dentro de éstas hay cientos de endosporas ovoides de 2 a 3 µm que pueden convertirse ellas mismas en esférulas que contienen endosporas y que diseminan la enfermedad en todo el cuerpo.

Periodo de incubación

El periodo de incubación es usualmente de 1 a 3 semanas.

Cuadro clínico

En las áreas endémicas, la mayoría de las infecciones son asintomáticas, aunque se pueden detectar por pruebas intradérmicas. El porcentaje de personas que residen en las áreas endémicas y con reacción positivas a las pruebas intradérmicas oscila entre el 5% y más del 50%.

En quienes desarrollan la enfermedad clínica, los síntomas iniciales se parecen a los de otras infecciones respiratorias altas e incluyen tos, fiebre, sudoración nocturna, escalofríos, dolor torácico, producción de esputo y dolor de cabeza. Menos frecuentemente, puede haber varias manifestaciones dérmicas, que incluyen eritema nodoso o eritema multiforme con o sin dolores articulares. La forma inicial de la enfermedad usualmente se resuelve sin terapia en varias semanas, aunque algunos pacientes tienen una convalecencia más prolongada.

La coccidioidomicosis persistente sintomática de los pulmones se presenta en un pequeño porcentaje de pacientes y es más frecuente en pacientes con diabetes mellitus. Se caracteriza por enfermedad pulmonar progresiva destructiva con fiebre baja continua, debilidad, tos productiva, disnea, hemoptisis y dolor pleurítico del tórax. La diseminación extrapulmonar se ve aproximadamente en el 1% de todas las personas infectadas y usualmente se hace evidente semanas a meses después de la enfermedad primaria. Se caracteriza por compromiso de la piel, los tejidos subcutáneos, los huesos, las articulaciones y el sistema nervioso central. Los pacientes con sida y otras deficiencias en inmunidad celular son especialmente susceptibles a estas complicaciones. Sin tratamiento, la forma diseminada, que puede seguir un curso rápido o prolongado, tiene una tasa de mortalidad de más del 50% y se acerca al 100% si se desarrolla meningitis.

La recuperación de la enfermedad clínica parece usualmente estar acompañada de inmunidad por toda la vida y la mayoría de los individuos con infección asintomática también desarrollan inmunidad para toda la vida.

Diagnóstico por el laboratorio

Las esférulas y las endosporas se pueden visualizar con tinciones de calcoflúor, Papanicolaou, hematoxilina - eosina y Gomori metenamina en muestras de esputo, pus y biopsias de tejidos. El organismo rara vez se identifica en el líquido cefalorraquídeo. El examen microscópico directo de las muestras de esputo colocado en hidróxido de potasio al 10 % revela las esférulas y las endosporas en menos del 30% de los casos y se puede complicar por la presencia de artefactos semejantes a las esférulas, como el polen. Las pruebas intradérmicas de hipersensibilidad para las preparaciones derivadas de los micelios fúngicos (con coccidioidina) o de las esférulas (con esferulina) han sido útiles para los estudios epidemiológicos pero pueden dar resultados falsos negativos en casos individuales, especialmente si la enfermedad está avanzada. Los reactivos para las pruebas intradérmicas no se encuentran disponibles actualmente en el comercio.

Manejo médico y medidas de salud pública

Como la enfermedad no es contagiosa, no están indicados la cuarentena ni el aislamiento del paciente. Como las artroconidias se convierten fácilmente en volátiles y son altamente infecciosas, la manipulación de los especímenes clínicos y de los cultivos con esporas se debe llevar cabo en condiciones del nivel 3 de bioseguridad. Los especímenes y los materiales contaminados se pueden esterilizar por autoclave o por tratamiento con desinfectantes en base a yodo o glutaraldehído.

Profilaxis y terapia

En el momento actual, no existen vacunas disponibles para la coccidioidomicosis. Los antígenos recombinantes del hongo coccidioides se han identificado como protectores en infecciones experimentales y se están haciendo esfuerzos para convertirlos en candidatos de vacunas para los estudios clínicos. Para los casos graves o persistentes, la terapia prolongada con anfotericina B o los agentes azoles antifúngicos orales (ketoconazol, fluconazol, itraconazol) es moderadamente eficaz. La administración de fluconazol por toda la vida se recomienda para la meningitis por coccidioides.

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