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close this bookRespuesta de la Salud Pública a las Armas Biológicas y Químicas - Guía de la WHO - Segunda Edición (OPS; 2003; 302 paginas) [EN] [RU] View the PDF document
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4.2 Virus de la viruela/Viruela (B03)

El virus de la varuela es un miembro del género Orthopoxvirus, subfamilia Chordopoxvirinae de la familia Poxviridae. Otros miembros del género incluyen Cowpox virus, Camelpox virus, Ectromelia virus, Vaccinia virus y Monkeypox virus. Desde la erradicación de la viruela, el virus pox del mico se considera como la causa de las infecciones humanas por poxvirus más serias. El virus de la vaccinia, el poxvirus mejor estudiado, mide 370 nm x 270 nm y contiene una molécula de ADN de doble hélice de cerca de 190.000 pares de nucleótidos, uno de los genomas virales conocidos más largos y que supuestamente codifica para 200 proteínas diferentes. El virus de la viruela tiene un genoma ligeramente más pequeño y el tamaño de los viriones no se ha determinado con precisión. Hay, por lo menos, dos cepas epidemiológicas del virus de la viruela, el más virulento denominado variola major y el más suave, variola minor o alastrim.

Reservorios

El único huésped conocido del virus eran los humanos, lo que facilitó la campaña mundial de erradicación conducida por la OMS. El último caso de infección naturalmente adquirida se presentó en Somalia en 1977 y hubo un caso adquirido en el laboratorio en Inglaterra en 1978. La erradicación global de la viruela fue certificada por la Asamblea de la OMS en 1980.

Pendiente de su posible destrucción final, todas las existencias y el trabajo con el virus de la viruela están autorizados únicamente en laboratorios de máxima contención de nivel 4 de bioseguridad en el CDC de Atlanta, GA, Estados Unidos, y en VECTOR, Koltsovo, Región de Novosibirsk, Federación Rusa.

Modo de transmisión

La transmisión es principalmente por contacto directo cara-a-cara por vía de saliva infecciosa depositada en la mucosa orofaríngea, nasal o respiratoria de una persona susceptible. El virus también puede ser llevado a la nariz u orofaringe por los dedos u otros objetos contaminados con saliva o exudados infecciosos. La ropa de cama o vestidos contaminados también pueden presentar un riesgo de infección.

Periodo de incubación

Los primeros síntomas clínicos aparecen entre 7 y 19 días después de la exposición, comúnmente 10 a 14 días, con aparición del exantema 2 a 5 días después.

Cuadro clínico

El inicio es súbito, con un periodo de pródromos de 2 a 4 días con síntomas parecidos a la influenza que incluyen fiebre, malestar general, dolor de cabeza, postración, intenso dolor de espalda, y, menos frecuentemente, dolor abdominal y vómito. La fiebre, entonces, puede bajar y aparece un exantema máculo-papular, primero en la mucosa oral, cara, manos y antebrazos y después de unos días progresa al tronco. Tal distribución centrífuga de las lesiones es una característica clínica importante. Las lesiones progresan de máculas a pápulas y a vesículas pustulosas y todas las lesiones de un área dada progresan juntas a través de estos estadios. De 8 a 14 días después del inicio, las pústulas forman costras que se desprenden después de 3 a 4 semanas y dejan cicatrices despigmentadas y deprimidas al curar.

Variola major y variola minor se caracterizan por lesiones similares pero variola minor se acompaña de síntomas más leves y una tasa de mortalidad menor del 1%, mientras que la tasa de mortalidad de la variola major es del 20% al 40%.

La viruela se confunde a veces con la varicela, causada por el virus varicella-zoster (herpesvirus 3 (alfa) humano), un miembro de la familia Herpesviridae. La varicela es una infección mundial, especialmente en niños, que rara vez es letal. Se distingue de la viruela por sus lesiones más superficiales, su presencia más en el tronco que en la cara y extremidades y por el desarrollo de surgimientos sucesivos de lesiones en la misma área.

Hay dos formas raras de viruela, la hemorrágica y la maligna. En la primera, invariablemente fatal tanto en pacientes vacunados como no vacunados, el exantema se acompaña de hemorragia de las membranas mucosas y de la piel. La viruela maligna se caracteriza por lesiones que no evolucionan al estadio de pústula sino que permanecen suaves y aplanadas. Es casi invariablemente fatal para los pacientes sin vacunar y a menudo fatal aun para los vacunados.

Diagnóstico por el laboratorio

La confirmación del diagnóstico clínico se puede lograr con la microscopía de immunofluorescencia o por la observación del virus en microscopía electrónica de tinciones negativas. La confirmación y descriminación definitiva de variola major de otros virus pox se puede obtener por secuenciación de 'amplicones' de PCR con ADN viral extraído de especímenes clínicos. Si no hay disponibles especímenes que contengan virus, se pueden detectar anticuerpos anti-viruela en el suero por diversas pruebas, que incluyen la neutralización del virus, inhibición de la hemaglutinación, Western blot, ELISA o fijación del complemento. Las costras, los fluidos vesiculares o pustulares y otros especímenes para el diagnóstico deben ser recolectados únicamente por personas vacunadas. Mientras que no se presente una recurrencia de la viruela, las manipulaciones de laboratorio con material infeccioso se deben llevar a cabo en instalaciones de máxima contención en nivel 4 de bioseguridad, autorizadas solamente en dos laboratorios designados por la OMS en los Estados Unidos y en la Federación Rusa.

Manejo médico y medidas de salud pública

Se debe hacer énfasis en la prevención de la diseminación de la epidemia. Al hacerlo, se debe tener en cuenta que los pacientes con viruela no son infecciosos durante el periodo de incubación de la enfermedad pero lo son a partir del inicio del exantema y lo continúan siendo hasta que se han desprendido todas las costras (aproximadamente 3 semanas). Los pacientes son más infecciosos durante la primera semana del exantema, cuando las lesiones en la boca y la faringe liberan grandes cantidades de virus a la saliva y exudados nasales. A medida que se forman las costras, los pacientes se tornan menos infecciosos. La inmunidad se desarrolla rápidamente después de la vacunación contra la viruela, de tal manera que la vacunación post-exposición puede prevenir o disminuir la enfermedad siempre que se haga dentro de aproximadamente 4 días después de la exposición y antes de que aparezca.

Los pacientes con diagnóstico de viruela deben estar físicamente aislados y todas las personas que tengan o vayan a tener contacto estrecho con ellos deben ser vacunadas. Dado que los hospitales han resultado ser los sitios principales de amplificación epidémica durante los brotes de viruela, es aconsejable el aislamiento de los pacientes preferiblemente en la casa o en instalaciones dedicadas con limitación estricta de los contactos al mínimo necesario. El aislamiento en casa también reduce el riesgo de infección de personas con diagnóstico incorrecto de viruela durante un brote. A los pacientes que desarrollan exantema antes de su aislamiento se les debe solicitar hacer un recuento de todos los contactos recientes y, si es factible, éstos deben ser vacunados o vigilarse diariamente para fiebre, por lo menos, durante 2 semanas después el contacto y aislarse si aparece la fiebre. Todos los que recolectan especímenes, personal asistencial, auxiliares, miembros de la familia y cualquiera que entre en contacto estrecho con los pacientes deben ser vacunados tan pronto como se diagnostique viruela, y todos los otros contactos conocidos no vacunados previamente deben ser vigilados diariamente y vacunados si aparece la fiebre. Si hay un brote de viruela, a las personas de la comunidad vecina se les debe aconsejar que eviten los sitios congestionados, que reporten cualquier episodio de fiebre elevada y que observen precauciones higiénicas como el frecuente lavado de manos.

El personal médico asistencial, los auxiliares y los trabajadores de funerarias, aun si están vacunados, deben usar guantes, gorros, batas y máscaras quirúrgicas. Todos los instrumentos contaminados, secreciones, fluidos y otros materiales deben ser descontaminados químicamente o por calor o incineración. Los vestidos y la ropa de cama contaminados, si no se incineran, deben ser esterilizados en autoclave o lavados en agua caliente que contenga blanqueador de hipoclorito. Los cadáveres deben ser cremados siempre que sea posible y todas las personas que entren en contacto con ellos deben ser vacunadas y sometidas a vigilancia diaria para fiebre. Cualquier caso presuntivo de viruela se debe considerar como una potencial emergencia internacional de salud pública y debe ser notificada inmediatamente a las autoridades sanitarias nacionales y a la OMS.

Profilaxis/tratamiento

La mayoría de las existencias de lotes de vacuna y la vacuna usada para la campaña de erradicación de la OMS consisten de pulpa raspada de la piel de animales infectados con virus de vaccinia, especialmente terneros u ovejas, con fenol adicionado en una concentración suficiente para destruir bacterias pero no tan alta como para inactivar el virus. Luego, es congelada en seco y sellada en ámpulas para ser resuspendidas posteriormente en solución tamponada estéril y aplicada intradérmicamente por inyector de aire o inoculación por punción múltiple con una aguja bifurcada. La producción más reciente de vacuna es de cultivos celulares humanos infectados con virus de vacuna o de cultivos de células de riñón de micos (Vero). Una encuesta realizada por la OMS en 2001 constató la existencia de aproximadamente 110 millones de dosis de vacuna disponibles en el mundo, incluidas 500.000 de la OMS y 6 o 7 millones bajo control del CDC en Atlanta, Georgia, EU.

Generalmente, la vacuna previene la viruela por lo menos 10 años y, aun si aparecen síntomas, éstos son menos graves y la mortalidad es menor que en personas no vacunadas.

La vacunación está contraindicada para ciertos grupos, que incluyen mujeres embarazadas y personas con desórdenes inmunes o bajo inmunosupresión, con infección por HIV o con historia de eccema. No obstante, si existe el peligro de diseminación epidémica puede ser aconsejable vacunar tales personas y tratar de limitar los efectos adversos con la administración intramuscular de la inmunoglobulina de la vacuna, si se encuentra disponible, de ovejas o terneros infectados con virus de la vacuna. Se espera que esté disponible una vacuna basada en virus de vacuna producida en cultivos celulares en unos pocos años y existe interés en desarrollar anticuerpos monoclonales antiviruela para inmunización pasiva de individuos expuestos e infectados.

La reserva de emergencia de vacunas de viruela mantenida por la OMS actualmente consiste en cerca de 600.000 dosis guardadas en Ginebra, cuya potencia se analiza regularmente. La OMS realiza encuestas para estimar los lotes de vacuna contra la viruela que cada país tiene para propósitos civiles, ya sea que hayan sido conservados de la era de la erradicación o producidos recientemente. La OMS no tiene información sobre posibles reservas adicionales que se tengan con fines militares. Por solicitud de los Estados Miembro, la OMS está aumentando el tamaño de las reservas existentes de vacuna contra la viruela como parte de la preparación global. La reserva de emergencia solamente se utilizaría en respuesta a un brote de viruela, confirmado clínica e epidemiológicamente, y únicamente en los casos en que los suministros de vacuna que tiene el país afectado sean inadecuados.

Se encuentra en investigación un número de drogas antivirales como agentes quimioterapéuticos contra las infecciones por virus de la viruela. Uno de ellos, el cidofovir, un inhibidor de amplio espectro del ADN polimerasa, parece proteger a los ratones contra la viruela de los vacunos y a los monos macacos contra la viruela de los monos e inhibe la replicación del virus de la viruela in vitro.

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