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close this bookImpacto de los Desastres en la Salud Publica (OPS; 2000; 460 paginas)
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close this folderI. Aspectos generales
View the document1. Naturaleza de los desastres: sus características generales y sus efectos en la salud pública / Eric K. Noji
View the document2. Uso de los métodos epidemiológicos en los desastres / Eric K. Noji
View the document3. Vigilancia y epidemiología / Scott F. Wetterhall, Eric K. Noji
View the document4. Manejo de los aspectos de salud ambiental de los desastres: agua, excretas humanas y albergue / Scott R. Lillibridge
View the document5. Enfermedades transmisibles y su control / Michael J. Toole
View the document6. Consecuencias de los desastres en la salud mental / Ellen T. Gerrity, Brian W. Flynn
View the document7. Relaciones efectivas con los medios / R. Elliott Churchill
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open this folder and view contentsIV. Problemas generados por el hombre
View the documentPrograma de Preparativos para Desastres y Coordinación del Socorro en Casos de Desastres
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2. Uso de los métodos epidemiológicos en los desastres / Eric K. Noji

La epidemiología se define clásicamente como el estudio cuantitativo de la distribución y de los determinantes de los eventos relacionados con la salud de las poblaciones humanas (1). Se ocupa más de los patrones de esos eventos en las poblaciones que de aquéllos relacionados con el individuo. El axioma fundamental de la epidemiología es que los eventos adversos a la salud de las poblaciones no ocurren aleatoriamente sino con algunos patrones algo predecibles. Esos patrones se pueden ver como la agrupación de enfermedades, lesiones u otros efectos, en tiempo, lugar o en ciertos grupos de personas.

De forma similar, los métodos epidemiológicos se pueden usar para medir y describir los efectos adversos de los desastres naturales y los generados por el hombre sobre la salud y los factores que contribuyen a tales efectos. El objetivo primordial de las investigaciones epidemiológicas de los desastres es establecer las necesidades de las poblaciones por él afectadas, dirigir los recursos disponibles para resolver esas necesidades, evitar los efectos adversos adicionales, evaluar la efectividad de los programas y permitir mejorar los planes de contingencia (2,3). Los epidemiólogos pueden ayudar a desarrollar estrategias efectivas para prevenir la morbilidad y la mortalidad en futuros desastres al identificar los factores implicados en la ocurrencia de muertes o heridos. Los datos se pueden usar, por ejemplo, en el diseño de sistemas de alarma y de evacuación, en el desarrollo de guías de entrenamiento y en la educación de la población objeto (4). Adicionalmente, los epidemiólogos juegan un papel importante al suministrar asesoría documentada sobre los probables efectos futuros de un desastre, al establecer prioridades para la acción de las autoridades de salud pública y al enfatizar la necesidad de la recolección y análisis de datos válidos y oportunos como base para la toma de decisiones (5).

Los estudios epidemiológicos de desastres pueden incluir: la vigilancia, la evaluación del impacto de un desastre sobre la salud pública, la evaluación de la historia natural de sus efectos agudos, los estudios analíticos de los factores de riesgo para los efectos adversos en salud, las investigaciones clínicas de la eficacia y eficiencia de los métodos particulares de diagnóstico y tratamiento, los estudios de población sobre los efectos en salud a largo plazo, los estudios del impacto psicosocial de un desastre y la evaluación de la eficiencia de los diversos tipos de ayuda y de los efectos a largo plazo del apoyo en el desastre sobre la restauración de las condiciones de salud (6,7).

Desarollo histórico de la epidemiología de desastres

En los últimos 20 años, la epidemiología de los desastres ha surgido como un área de especial interés. Su uso en situaciones de desastre se ha revisado en varios informes y han aparecido en forma regular actualizaciones periódicas sobre el estado actual del conocimiento (state of the art) (7-11).

En 1957, Saylor y Gordon, en una de las primeras revisiones sobre el papel de la epidemiología durante los desastres, los consideraron como epidemias y sugirieron el uso de parámetros epidemiológicos bien definidos - tiempo, lugar y persona - para describirlos (12). Sin embargo, la aplicación práctica de la epidemiología en el manejo de los desastres realmente comenzó con las operaciones internacionales masivas de apoyo establecidas durante la guerra civil de Nigeria, a finales de los 60. Los epidemiólogos de los Centers for Disease Control and Prevention, CDC (Centros para el Control y Prevención de Enfermedades) ayudaron a desarrollar técnicas para el abordaje rápido del estado nutricional y para conducir estudios que identificaran las necesidades de la población. Desarrollaron diversas herramientas de estudio y métodos de investigación con los cuales se estableció rápidamente el estado nutricional de grandes poblaciones de desplazados con el fin de socorrer a quienes tenían mayores necesidades (7). Posteriormente, la vigilancia fue fundamental para la monitorización de la variación del estado nutricional según la cantidad y el tipo de alimentos suministrados. El abordaje epidemiológico rápido tuvo éxito en la evaluación de las prácticas de distribución de alimentos ante las condiciones cambiantes de salud y de socorro (13). Desde entonces, la vigilancia nutricional se ha convertido en parte rutinaria del trabajo de socorro en las áreas de hambruna y en las poblaciones de refugiados y es esencial en la determinación de los problemas de distribución de alimentos (14,15) (ver capítulo 15, ‘Hambruna’).

Durante los años 70, la necesidad de la epidemiología de los desastres se puso de manifiesto en muchas operaciones de apoyo en desastres (16,17). Los coordinadores y planificadores de desastres, sin experiencia en salud pública y sin información confiable sobre la salud de las poblaciones afectadas, se vieron forzados a realizar mayores esfuerzos de socorro. En ausencia de una adecuada evaluación en el terreno, su respuesta estuvo deteminada frecuentemente por la asistencia médica y de socorro dispuesta por los donantes o se basó en formas estereotipadas de asistencia que dichas agencias asumieron como apropiadas. Como resultado, las escenas del desastre a menudo se vieron ‘inundadas’ de medicamentos innecesarios, vencidos o sin etiquetas, vacunas contra el cólera y la fiebre tifoidea innecesarias o que no se usaron efectivamente, equipos médicos y quirúrgicos sin el soporte apropiado y programas de socorro que no estaban dirigidos a las necesidades locales inmediatas (18). Los desastres, además, invitan al apoyo altruista entre los profesionales de la salud, no todos calificados para trabajar en tales situaciones. Por ejemplo, no menos de 30.000 médicos y enfermeras de los Estados Unidos, Europa, Latinoamérica y Asia, trabajaron como voluntarios con los refugiados camboyanos en 1979-80. Sin embargo, muchos carecían de las habilidades y la experiencia requeridas y las labores del personal calificado se dificultaron. Tales problemas de coordinación complican las propias condiciones creadas por el desastre, incluyendo las dificultades logísticas, de comunicación, transporte y suministros. Dado que tales operaciones estuvieron en la mira de los medios, los esfuerzos de apoyo se calificaron peyorativamente como ‘el segundo desastre’ (11). Irónicamente, aunque muchos gobiernos y agencias han desarrollado grandes capacidades de respuesta, la subutilización y la falta de coordinación en la evaluación de los desastres han contribuido a un ciclo arraigado de socorro inapropiado y, a menudo, ineficaz (19).

Los expertos comprendieron que los efectos de los desastres sobre la salud de la población eran, en teoría, susceptibles de estudio por métodos epidemiológicos y que ciertos patrones comunes de morbilidad y mortalidad posteriores podrían ser identificados (7). Al comienzo de los 70, se estableció el Centro para la Investigación sobre la Epidemiología de los Desastres en la Universidad Católica de Lovaina, Bélgica. Por vez primera, se establecieron unidades especializadas de emergencia por la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud. Los importantes estudios epidemiológicos, conducidos con posterioridad al terremoto de Guatemala en 1976, establecieron deficiencias logísticas en el sistema de apoyo internacional a los desastres e identificaron importantes factores de riesgo para muerte y heridos; los hallazgos de tales estudios sugirieron estrategias de prevención potencialmente efectivas (20,21). La erupción del Monte Santa Helena en los Estados Unidos en 1980, marcó un hito en la forma como el gobierno federal responde a los desastres, particularmente en la coordinación del auxilio de docenas de diferentes agencias federales y de estado ante la emergencia nacional (22).

La sequía en el Africa, las inundaciones en Bangladesh y los terremotos en Ciudad de México y Armenia pueden no tener mucho en común, pero, en la investigación de todos ellos, la aproximación epidemiológica probó ser poderosa (23,24). Los resultados de las investigaciones epidemiológicas han creado las bases científicas para las crecientes estrategias en prevención efectiva e intervención hacia el descenso de la mortalidad en situaciones severas de desastre (5). Por ejemplo, los estudios epidemiológicos de los tornados han originado cambios en las leyes para el diseño de viviendas con el fin de reducir el peligro de vivir en hogares móviles y en la elaboración de guías sobre conductas que pueden reducir el riesgo de muerte o de lesiones serias (25). Se han adelantado muchos estudios sobre las causas de la escasez de alimentos y sus efectos sobre las poblaciones en los países en vías de desarrollo y las técnicas de vigilancia desarrolladas durante las crisis de Africa occidental, Etiopía, Bangladesh y Uganda son ahora rutinarias en el trabajo de auxilio en las áreas de hambruna y entre las poblaciones de refugiados. Los resultados de las investigaciones de un amplio espectro de consecuencias adversas de los desastres, médicas y de salud, nos han permitido dirigir intervenciones específicas para prevenir efectos particulares de los desastres; es decir, mejores alertas y evacuación antes de inundaciones repentinas y ciclones tropicales (26), identificación de acciones efectivas de seguridad que deben tener en cuenta los ocupantes de edificios durante terremotos (27), desarrollo de medidas para evitar las lesiones por acciones de limpieza luego de huracanes (28,29) y esfuerzos efectivos de vacunación contra el sarampión, los cuales han reducido la frecuencia y la magnitud de las epidemias en los campos de refugiados en Africa y Asia (30), han permitido medir la efectividad de los programas de prevención, preparación y mitigación de desastres y ayudar a las comunidades locales a desarrollar mejores programas de prevención y mitigación.

Hacia finales de los 80 y comienzo de los 90, el interés en la epidemiología de los desastres se aceleró claramente (31). Surgieron nuevos foros de sociedades profesionales y científicas para la presentación de trabajos originales en este campo. Varios centros universitarios ahora se concentran en los efectos sanitarios de los desastres, incluyendo los centros colaboradores bajo la batuta de la Organización Mundial de la Salud (32). Algunas de tales instituciones también han desarrollado cátedras que incluyen la epidemiología básica de los desastres y los sistemas de información en ese terreno (33). Dado que los desastres naturales, tecnológicos y complejos se han constituido en amenazas crecientes para la salud, tanto en los países industrializados como en los que se encuentran en vías de desarrollo, las escuelas de salud pública deben ofrecer mayores oportunidades de entrenamiento en las consecuencias de los desastres sobre la salud pública (34,35).

En la medida en que las agencias de socorro han aceptado el papel de la epidemiología en la respuesta a los desastres, hay mayor confianza en el buen manejo de la crisis y las tasas de morbilidad y mortalidad han descendido (36). Varios esfuerzos se han hecho para desarrollar técnicas válidas y rápidas de abordaje epidemiológico (37,38). Guha-Sapir y Lechat, por ejemplo, han desarrollado indicadores útiles para establecer necesidades, de uso luego de desastres naturales (encuestas rápidas aunque incompletas)(quick and dirty surveys). Son notorias su simplicidad, velocidad de uso y factibilidad operativa (39,40). Una aproximación organizada hacia la recolección de datos en situaciones de desastre también ayuda a los coordinadores a tomar decisiones cruciales y a predecir la variedad de opciones que enfrentarán durante las diferentes fases de un desastre (41).

Aplicación de los métodos epidemiológicos a los desastres

En años recientes, las técnicas epidemiológicas han demostrado su valor antes, durante y después de los desastres.

Antes del desastre

El mayor potencial para la prevención de los efectos adversos de los desastres está en la fase preimpacto (42). Hay claros paralelos entre el concepto de medicina preventiva y el de mitigación de desastres, definida como las acciones que se toman para reducir los efectos de un desastre, antes de que ocurra. Entonces, durante la fase preimpacto, la epidemiología de desastres implica el establecer los riesgos de las poblaciones (análisis de vulnerabilidad), la evaluación del nivel de preparación ante las emergencias y la flexibilidad del sistema de vigilancia existente, educando a las poblaciones en riesgo y entrenando al personal de salud y seguridad (43).

Como se mencionó, los métodos epidemiológicos se pueden usar en el análisis de riesgos comunitarios y de vulnerabilidad (44). El análisis de riesgos implica la recolección y la evaluación de datos sobre la naturaleza, las causas, la frecuencia, la distribución y los efectos de eventos pasados para tratar de hacer predicciones sobre los futuros. El personal debe usar los resultados de los análisis de riesgos para planificar en los desastres que mayor probabilidad tengan de ocurrir en la comunidad. Por ejemplo, los hospitales de la costa del Golfo de México de los Estados Unidos deben planificar para huracanes, mientras que los de California lo deben hacer para terremotos. Es muy importante tener conocimiento de los desastres más prevalentes en cualquier comunidad, ya que cada evento está caracterizado por diferentes patrones de morbilidad y mortalidad y, por tanto, presenta requerimientos diferentes en salud. Por ejemplo, los terremotos causan muchas muertes inmediatas y severas lesiones, mientras que los huracanes causan mucho daño a la propiedad pero relativamente pocas muertes y usualmente lesiones menores.

El análisis de vulnerabilidad es el que se adelanta en una población en riesgo antes de que ocurra un desastre de cualquier magnitud. La determinación de la vulnerabilidad es a menudo difícil debido a la ausencia de buena información previa. La información necesaria para completar un análisis de vulnerabilidad incluye la densidad y la distribución geográfica de la población, la localización de los sistemas vitales y de las estructuras con alta ocupación (hospitales, escuelas y fábricas); la proximidad de la gente y de esas estructuras a los peligros potenciales (fallas, plantas de alimentos, plantas industriales, aeropuertos). Infortunadamente, tal información puede que no exista o que no esté disponible oportunamente. Los estudios de vulnerabilidad y riesgos requieren un cuidadoso examen de los desastres anteriores.

Los resultados de los análisis de riesgos y de vulnerabilidad se pueden combinar para modelar o simular desastres naturales y tecnológicos. Esto se acompaña de proyecciones acerca de cómo afectará a las poblaciones humanas un tipo de desastre de particular intensidad, las cuales se han caracterizado por una vulnerabilidad especial ante un evento. Por ejemplo, en el caso de los terremotos, los investigadores han podido establecer anticipadamente, las relaciones probabilísticas entre la intensidad del movimiento telúrico, el tipo de construcción y la severidad del impacto sanitario y de salud pública (45). Tales predicciones sobre el impacto de los diferentes tipos de desastre se pueden usar sobre las bases de muchas actividades de planeación, mitigación y preparación. Por ejemplo, para desarrollar ejercicios y simulacros más realistas y en el diseño apropiado de protocolos de protección, evacuación y albergue.

Durante el desastre

El componente clave de cualquier respuesta a un desastre es la conducción precoz de una evaluación apropiada de los daños para identificar las necesidades urgentes y establecer las prioridades de apoyo a la población afectada (46). La evaluación del desastre, generada en las investigaciones de campo conducidas rápidamente, suministra información objetiva a los coordinadores sobre los efectos en la población. Estas evaluaciones se usan para poner a disposición de la población en emergencia los recursos disponibles y maximizar la eficacia con la cual se ubican los limitados recursos médicos. El cumplimiento oportuno de esta tarea y la subsecuente movilización de recursos para atender las necesidades médicas y ambientales urgentes, puede significar la reducción de consecuencias adversas del desastre en la salud pública.

Las técnicas usadas para recolectar información (muestreos e investigaciones sistemáticas y sistemas simples de informe) están sustentadas metodológicamente y, si el personal idóneo y el transporte se encuentran disponibles, deben suministrar unos estimados razonablemente precisos y rápidos de las necesidades. La información fruto de tales investigaciones epidemiológicas rápidas puede ser invaluable para el manejo médico de las víctimas.

La vigilancia en salud pública se define como la continua y sistemática recolección, análisis e interpretación de datos sobre eventos específicos de salud para uso en la planeación, la implementación y la evaluación de programas (47). Una aplicación reciente y bien establecida de la epidemiología es la vigilancia y el control de enfermedades transmisibles y de otros riesgos en salud después de desastres (48-54). Esto suministra información oportuna y precisa que pueden usar los coordinadores de emergencia, los prestadores de cuidados en salud, los trabajadores de emergencias y el público en general (ver capítulo 3, ‘Vigilancia y epidemiología’).

El éxito de una investigación epidemiológica después de un desastre se puede medir directamente por la rapidez en la recolección y en el análisis de los datos para ser usados en la identificación de estrategias de prevención y por la eficiencia con que se implementan tales estrategias para dirigir la respuesta y reducir la consiguiente morbilidad (55). Una investigación exitosa requiere la activa coordinación entre el epidemiólogo, quien obtiene los datos e identifica los sucesos o estrategias, y quien toma las decisiones, que debe entender los datos y las estrategias planteadas por el epidemiólogo e implementar las políticas requeridas. Durante el período inmediato después del desastre, cuando no hay información disponible sobre las necesidades médicas de la población, el epidemiólogo juega también un papel importante al alertar sobre el surgimiento de probables efectos en salud, establecer prioridades para la acción y enfatizar la necesidad de información precisa, como base para la respuesta. En la medida en que el valor de tomar decisiones basadas en información epidemiológica objetiva sea más ampliamente reconocido, la epidemiología podrá ser uno de los componentes más importantes en las operaciones de respuesta.

Después del desastre

Generalmente, los estudios epidemiológicos de los desastres naturales, incluyendo los estudios de las fases preimpacto e impacto, son conducidos durante la fase postimpacto. La información valiosa, obtenida horas, días, meses y años después del desastre, puede llevar a políticas y prácticas que reducen el riesgo de muerte (56). Por ejemplo, Glass ha enfatizado la necesidad de tales estudios epidemiológicos de seguimiento postdesastre para poder identificar los factores de riesgo de muerte y lesiones que pueden servir de base para la planeación de estrategias preventivas o reducir la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el impacto en futuros desastres (57). Se pueden sugerir intervenciones específicas (por ejemplo, códigos para viviendas sismorresistentes, alerta temprana, procedimientos de preparación, evacuación y acciones salvadoras) para mitigar las consecuencias negativas de los desastres en las poblaciones de alto riesgo (ancianos, personas que viven solas, en viviendas móviles o dependientes de sistemas de soporte vital).

La subsecuente evaluación de la efectividad de tales medidas de prevención puede llevar al desarrollo de acciones que, a menudo, son más efectivas en la prevención de la morbilidad y la mortalidad directamente atribuibles a los desastres. Por ejemplo, el cálculo de las tasas de mortalidad se puede usar para evaluar la efectividad de las medidas de prevención dirigidas a mitigar los efectos de los desastres, tales como lo adecuado de las alertas y la evacuación en un área golpeada por violentas inundaciones, o determinar la seguridad de los diferentes tipos de construcción en un área donde han ocurrido fuertes temblores.

Los epidemiólogos han empleado una gran variedad de métodos de recolección de datos y de estrategias para estudiar los efectos postdesastre sobre la salud en eventos agudos como terremotos y ciclones tropicales. Usando inicialmente la epidemiología descriptiva, han recogido grandes cantidades de datos a través de estudios de casos de desastres recientes y previos (16,20). Ejemplos de algunos de los pocos estudios epidemiológicos analíticos conducidos incluyen los factores de riesgo para morbilidad y mortalidad en Guatemala (21), Italia (58), Armenia (27), Filipinas (59) y Puerto Rico (60). Generalmente, han sido estudios de casos y controles. Por ejemplo, ¿por qué algunas personas murieron mientras sus vecinos, familiares u otros sobrevivieron? Los estudios aislados de casos sobre la relación entre muerte o lesiones y el tipo de estructura de la vivienda tradicional han suministrado claras indicaciones con respecto a medidas simples de implementar para reducir las pérdidas humanas. Tales análisis posteriores a los desastres, han provisto nueva información que ha cambiado la concepción tradicional de la prevención de la mortalidad asociada con los desastres. Se necesitan más estudios analíticos semejantes con el fin de probar alertas convencionales y consejos para la seguridad de las personas.

En la práctica, está comprobado que la investigación operacional también puede ser útil tanto en la planeación de las respuestas médicas y de salud pública para futuros desastres, como en el suministro de información útil para el cuidado individual del paciente. Idealmente, los resultados de tales estudios retrospectivos pudieran usarse en la formulación de indicadores predictivos que llevarían a que los coordinadores de emergencias establecieran el impacto de un desastre a partir de unos pocos elementos esenciales (los indicadores) y, de ahí, desarrollaran respuestas apropiadas. Por ejemplo, se pueden calcular las tasas de ataque de varios tipos de enfermedades o condiciones entre los sobrevivientes y los índices derivados de dichos cálculos se pueden usar en la determinación prioritaria del tipo de aportes, equipo y personal.

Durante la fase postimpacto, también es necesaria la información relacionada con los complicados procesos de rehabilitación a largo plazo y la reconstrucción de los servicios de salud (61). Después de un desastre, los métodos epidemiológicos se pueden usar para evaluar la efectividad de los programas de intervención en salud (62). Tales evaluaciones en las cuales lo que pasó se compara con lo que se intentó hacer, deben ser parte integral de la totalidad de la operación de respuesta. En el abordaje de la operación de respuesta, quien evalúa debe contrastar los resultados actuales con los resultados esperados, en dos aspectos - el resultado global de los esfuerzos de coordinación en el desastre y el impacto de cada categoría de la operación (por ejemplo, el suministro de alimentos y refugio, la prestación de cuidado médico, el manejo de comunicaciones) (63). Por ejemplo, estudios acerca del papel y la efectividad de los voluntarios en rescate y los médicos externos luego del desastre deben ayudar a aclarar la controversia con respecto a su utilidad y proveer, a las autoridades sanitarias y coordinadores de emergencia, de guías y criterios para el uso adecuado de tales voluntarios. Infortunadamente, no hay medidas cuantificables sobre la efectividad de los voluntarios y no hay metodología reconocida para la evaluación de la asistencia provista por fuentes externas.

De esta manera, los estudios epidemiológicos son esenciales para el entendimiento de las consecuencias del desastre en la salud de las poblaciones. Son requisitos previos para el manejo efectivo y la organización de las operaciones de respuesta al desastre. Para la evaluación de la efectividad de los planes de respuesta, los epidemiólogos pueden identificar problemas y sugerir maneras de mejorarlos. Adicionalmente, mediante la identificación de los efectos adversos sobre la salud pública, los estudios epidemiológicos suministran a las autoridades del ramo y otros, los datos necesarios para el desarrollo de estrategias que mitiguen las consecuencias dañinas de los desastres (43).

Problemas y desafíos que enfrentan los epidemiólogos despues de un desastre

Los epidemiólogos enfrentan numerosos problemas complejos en las situaciones de desastre. Estos incluyen aquéllos relacionados con el ambiente político y los causados por los rápidos cambios en las condiciones sociales y demográficas. Para resolver estos asuntos, los epidemiólogos deben ser innovadores y capaces de adaptarse a las nuevas situaciones (4). Se deben recolectar rápidamente datos razonablemente objetivos bajo condiciones ambientales altamente adversas durante el período de emergencia inmediata. En las primeras horas a días, se debe recuperar información clave de los efectos inmediatos del desastre sobre las personas (ubicación de quiénes están atrapados, detalles del proceso usado para el rescate de esas víctimas y la calidad del cuidado médico en el lugar); la extensión del daño a los edificios, propiedades y servicios públicos (agua, electricidad); actividades económicas y recursos naturales, pues su evidencia se pierde rápidamente durante el rescate, limpieza y recuperación. Tales datos, los cuales han sido descritos por investigadores expertos como ‘perecederos’, se pierden irremediablemente con frecuencia a menos que se recolecten con prontitud.

Los epidemiólogos tienen gran dificultad en aplicar técnicas epidemiológicas estandarizadas en el contexto de la destrucción, el temor entre el público, los disturbios entre la comunidad y la ruptura de la infraestructura de recolección y manejo de datos. La falta de tiempo para organizar una investigación epidemiológica, el rechazo de los trabajadores de apoyo a llevar registros, el movimiento de poblaciones desde y dentro de la zona de desastre y muchos otros factores actúan en contra de la observación completa y precisa; como resultado, muchos datos de valor se pierden. Adicionalmente, las regiones y los países afectados por desastres pueden carecer de personal experto o entrenado en epidemiología y en el manejo de datos, además del equipo de comunicaciones necesario para conducir rápidamente las investigaciones de evaluación.

La mayoría de los epidemiólogos de desastres ha usado métodos de investigación transversal para el estudio de la frecuencia de muertes, enfermedad o lesiones y otros efectos adversos sobre la salud en desastres. Los datos de prevalencia resultantes de tales estudios han sido útiles en la estimación de la fuerza de la asociación, basada en la razón de productos cruzados o razón de desigualdad (odds ratio), entre las exposiciones particulares en desastres y los resultados en salud. Sin embargo, en ausencia de recuentos de población bien definidos, el diseño de casos y controles es el mejor método para identificar factores de riesgo, eliminar los elementos de confusión y estudiar la interacción de múltiples factores (64). Sin embargo, la ligereza y el uso indiscriminado de este método pueden llevar a inferencias erróneas y decisiones que pueden ser críticas para las víctimas de desastres. De ahí que quienes implementen los estudios de casos y controles en situaciones de desastre necesitan atender varios problemas potenciales. Primero, necesitan definir claramente los resultados de interés. En la gran mayoría de los desastres, los eventos prioritarios son las lesiones, las cuales requieren definirse tanto cualitativa como cuantitativamente. La cuantificación de las lesiones puede llevar a un estudio en el cual haya diferentes tipos de casuística. Aunque la existencia de exposición puede ser fácilmente determinada en un desastre, los detalles de las circunstancias de esa exposición son esenciales para el análisis. Si bien, por definición, todos los casos y los potenciales controles están expuestos al desastre (cualitativamente), las diferencias en circunstancias y cantidad de exposición entre los dos grupos también requieren estudio. Los asuntos relacionados con la selección de los controles requieren ser claramente abordados. Además de establecer la validez interna de las observaciones, los epidemiólogos necesitan velar por la validez externa de sus hallazgos (por ejemplo, el grado en que se pueden generalizar a toda la población afectada). Entonces, los controles deben ser representativos de la comunidad bajo estudio. El método de casos y controles se puede usar también de una manera secuencial en el marco del sistema de vigilancia a largo plazo de los problemas de salud entre las víctimas de los desastres.

A pesar de la importancia de los estudios de casos y controles, los estudios longitudinales son necesarios para documentar la incidencia y, por tanto, para la estimación de la magnitud del riesgo. Las observaciones de los efectos en salud en cohortes definidas por el tipo y el grado de exposición podrían también facilitar una evaluación de la relación dosis-respuesta, o de riesgos cambiantes, y de la proporción de riesgo atribuible a la experiencia del desastre. Sin embargo, en la práctica tales cohortes y estudios longitudinales son difíciles de iniciar y conducir en poblaciones afectadas por los desastres, debido a que los investigadores a menudo tienen verdaderas restricciones de personal, equipo y recursos necesarios para conducir un sofisticado seguimiento de los individuos afectados y los grupos no expuestos. De otro lado, los epidemiólogos deben identificar retrospectivamente las cohortes poco después del desastre para no perder a mediano plazo los efectos de la exposición. Los desastres en muchos países en desarrollo ocurren en escenarios donde el seguimiento a largo plazo de las personas tiene dificultades como la ausencia de información de censos, los cambios rápidos en la población de las áreas afectadas, las coberturas no universales de salud y seguridad social, pocos sistemas de búsqueda de personas vivas, poca agilidad de las oficinas postales y muchas personas con el mismo apellido. En ausencia de un continuo sistema de seguimiento, los epidemiólogos pueden generar información longitudinal basada en estudios transversales periódicos y simultáneos en la misma población [Lima y colaboradores (65)]. A pesar de las dificultades para conducirlos, se están llevando a cabo varios estudios de cohortes sobre poblaciones expuestas a desastres generados por el hombre [por ejemplo, en Hiroshima, Bhopal, Seveso (66, 67)].

En desastres, el trabajo de los epidemiólogos y de las autoridades de gobierno debe estar coordinado. Es virtualmente imposible para ellos tener éxito en situaciones postdesastre si operan por sus propios medios, ya que deben recurrir al apoyo gubernamental para el transporte y las comunicaciones, y, a menudo, la capacidad para conseguir llegar al sitio del desastre.

Debido a que el asunto sanitario es sólo una parte del amplio problema de los desastres y quizás no el principal, los estudios epidemiológicos requieren la contribución de personas en una gran diversidad de campos. También requieren de gente experta en todas las ramas de la epidemiología como disciplina (enfermedades transmisibles, crónicas y de atención en salud) y de la contribución tanto de epidemiólogos clínicos como sociales. Infortunadamente, la mayoría de las investigaciones en desastres naturales ha enfocado el problema desde el punto de vista de una sola disciplina, ya sean epidemiólogos, sociólogos o ingenieros. Esta falta de colaboración activa entre trabajadores de diferentes disciplinas ha sido uno de los principales limitantes de la investigación anterior sobre los efectos de los desastres en salud. Por ejemplo, es necesaria la competencia en ingeniería estructural para entender los mecanismos de las fallas en edificios durante los terremotos o huracanes y del epidemiólogo experto para entender el proceso de lesiones humanas causadas por tales fallas. Trabajando solos, ni los ingenieros ni los epidemiólogos pueden brindar una descripción completa del efecto en salud de tales desastres (68).

Vaciós de conocimiento y prioridades de investigación en epidemiología de desastres

La investigación relacionada con los desastres es a menudo imprecisa al identificar factores etiológicos asociados con el incremento en la morbilidad y la mortalidad. Si se aplican efectivamente las aproximaciones epidemiológicas al estudio de los desastres, se deben desarrollar más modelos teóricos y perfeccionar las estrategias de investigación (por ejemplo, los métodos de diseño de estudios y los métodos de muestreo). Los siguientes son pasos específicos que deben dar los epidemiólogos para lograr resultados más precisos:

 

• desarrollar protocolos estandarizados para la obtención de la información que se va a usar en la toma de decisiones durante el período inmediato al desastre (desarrollo de indicadores válidos para la evaluación rápida). Esto incluye la identificación del tipo de información que se debe recolectar, el desarrollo de métodos de recolección simples y utilizables rápidamente y determinar cuáles son las mejores técnicas de recolección en condiciones de campo adversas. La disponibilidad de cuestionarios estandarizados que se puedan modificar rápidamente para cada nuevo desastre hará más rápida y eficiente dicha recolección (69);

• estandarizar terminologías de desastres, tecnologías, métodos, procedimientos, etc. Esto incluye el tipo de suministros de emergencia, las técnicas de evaluación de necesidades y los métodos de análisis de vulnerabilidad. Los trabajadores de desastres en todas partes del mundo se beneficiarían de tal estandarización ya que esto llevaría a un mejor entendimiento internacional, mejor coordinación de la respuesta y mayor facilidad en la comparación de los datos sobre los efectos en salud (70);

• con el fin de reducir los problemas asociados con la identificación, la selección y la distribución de grandes cantidades de suministros médicos, alimentos y ropas no solicitados (71), se deben conducir investigaciones operacionales que permitan determinar: 1) qué suministros médicos son necesarios (sobre la base del número y naturaleza de las lesiones y los tratamientos estandarizados aceptados); 2) los suministros más comúnmente solicitados en los niveles local y nacional, y 3) los suministros comúnmente provistos por la comunidad nacional e internacional;

• conducir estudios de evaluación más amplios, diseñados para establecer la eficiencia y la eficacia de las intervenciones de emergencia. Tales estudios podrían incluir comparaciones de grupos de población intervenidos con aquellos que no lo han sido, comparaciones entre los diferentes tipos de intervenciones y comparación del estado de los sujetos antes y después de la intervención;

• hacer un mayor uso del sistema de información existente en desastres (Cruz Roja Americana, Servicio Nacional del Clima, la industria del seguro) y de los sistemas articulados de registro con el fin de establecer bases de datos para uso en investigación epidemiológica (72,73);

• identificar medidas diseñadas para ser tomadas en primera instancia con el fin de evitar un tipo particular de lesiones o, por lo menos, prevenir su empeoramiento;

• identificar medidas diseñadas para mejorar la prestación de cuidados médicos adecuados a las víctimas del desastre en un marco de tiempo apropiado. Tales medidas incluyen la conducción de operaciones de búsqueda y rescate, la prestación de servicios médicos de emergencia, el llamado de proveedores de salud idóneos desde áreas no afectadas y la evacuación de lesionados para no sobrecargar las instituciones médicas;

• identificar las medidas que faciliten el retorno de los sistemas de atención médica existentes a su estado normal antes del desastre;

• instituir una definición estandarizada de lesión relacionada con desastre y un esquema uniforme de clasificación. La ausencia actual de tal estandarización impide comparaciones detalladas de los datos de estudios en diferentes desastres y aún de los datos de estudios realizados en diferentes áreas afectados por un mismo desastre (74);

• estudiar más el riesgo actual de incremento en la transmisión de enfermedades luego de desastres y el impacto de las medidas de saneamiento y de control de dicho riesgo;

• estudiar cuidadosamente los problemas asociados con la afluencia de grandes cantidades de suministros y de personal de apoyo externo a la zona de desastre y difundir los resultados a las organizaciones de apoyo, y

• conducir análisis adicionales costo-beneficio y costo-efectividad de las operaciones de respuesta ante desastres.

Resumen

El papel de la epidemiología en situaciones de desastre ha incluido el siguiente marco de actividades:

 

• elaboración de mapas de riesgos, análisis de vulnerabilidad, educación de la comunidad local, producción de guías para entrenamiento médico y de rescate;

• abordaje rápido de prioridades médicas y de salud a través de estudios e investigaciones;

• monitorización continua y vigilancia de los problemas de salud que enfrenta la población afectada;

• implementación de estrategias de control de enfermedades para problemas bien definidos;

• evaluación del uso y la distribución de servicios de salud con posterioridad al desastre;

• investigación etiológica de las causas de morbilidad y mortalidad debidas a desastres; sus hallazgos permiten identificar estrategias para la prevención efectiva de lesiones y muertes, y

• desarrollo de estudios de seguimiento a largo plazo en poblaciones afectadas por desastres enfocados sobre la historia natural de la exposición y los efectos en salud.

La epidemiología puede suministrar la información necesaria sobre la cual basar una política racional, efectiva y flexible para el manejo de desastres. En particular, la epidemiología provee las herramientas para la solución rápida y efectiva de problemas durante las emergencias en salud pública, tales como desastres tecnológicos y naturales (75). Los resultados de los estudios epidemiológicos de desastres no sólo llevan a la descripción y la medición científica de los efectos en salud asociados con los desastres, sino que se han usado para identificar los grupos de riesgo entre la población, ayudar a los coordinadores de emergencias a dar respuesta a las necesidades, monitorizar la efectividad de los esfuerzos, mejorar los planes de contingencia y formular recomendaciones para aminorar las consecuencias adversas para la salud pública en futuros desastres.

Referencias

1. Lilienfeld AM, Lilienfeld DE. Foundations of epidemiology. 2nd. ed. New York: Oxford University Press; 1980.

2. Foege WH. Public health aspects of disaster management. In: Last JM, editor. Public Health and Preventive Medicine. Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts, 1986. p.1879-86.

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